Otitis media aguda. Tratamiento sintomatico vs tratamiento antibiotico
Autor: Dr. Damián Andrés Clemente | Publicado:  12/03/2010 | Otorrinolaringologia , Imagenes de Otorrinolaringologia | |
Otitis media aguda. Tratamiento sintomatico vs tratamiento antibiotico .7

El objetivo del tratamiento es lograr una mejoría clínica, prevenir las complicaciones, mantener el ecosistema bacteriano y conseguir una relación costo-eficacia óptima. En el momento actual, se plantean muchos interrogantes sobre cuál es la opción terapéutica más adecuada. La intención de realizar una revisión bibliográfica de la otitis media aguda (OMA) es evaluar los beneficios del tratamiento antibiótico en contraposición con el sintomático, por lo que describiremos los argumentos de estas dos corrientes.

 

Corriente a favor del tratamiento sintomático:

 

Dos revisiones sistemáticas encuentran una tasa de resolución espontánea que oscila entre el 75-90% de los casos, dependiendo de los resultados considerados (resolución completa o mejoría sintomática) y el momento de la valoración (a los 2-7-14 días). No obstante, los estudios excluyen los niños con anomalías, enfermedad severa o síntomas graves, y son pocos los menores de 2 años recogidos, por lo que la extrapolación de las cifras a estos grupos podría ser peligrosa. 7

 

Recientemente, la evidencia sugiere que los resultados a largo plazo son similares en los niños tratados y no tratados con antibióticos con otitis media aguda que viven en países desarrollados.

 

Una revisión Cochrane (Rosenfeld) con relación a la respuesta global, comprueba que los antibióticos ofrecen un modesto beneficio, valorando el dolor a los 2 y a los 7 días, con muy pocas complicaciones en ambos grupos. Otras variables de interés consideradas en este meta-análisis son la aparición de efectos secundarios, significativamente mayor en el grupo de antibióticos. Cada niño tratado tiene doble riesgo de presentar vómitos, diarrea y rash. Por cada 9 niños tratados un niño adicional experimentará un efecto adverso y la aparición de otitis contralateral. 8

 

Los estudios incluidos en el meta-análisis son todos realizados en países desarrollados y no podemos extrapolar las conclusiones a otros ámbitos. En el primer mundo, la tasa de mastoiditis ha descendido enormemente, fruto según algunos autores de la utilización de antibióticos. Sin embargo, en un estudio holandés, la tasa de mastoiditis en los casos de otitis media aguda (OMA) sin tratamiento antibiótico fue muy baja (0.04% del total de casos de otitis media aguda (OMA) no tratados) y no se registraron otras complicaciones. 9

 

Los antibióticos ofrecen un modesto beneficio en la resolución de los síntomas de otitis media aguda (OMA) y no mejoran de manera significativa los resultados a largo plazo.

 

El diagnóstico de otitis media aguda (OMA) resulta más difícil en los niños menores de 2 años, siendo también en este grupo más frecuentes y difíciles de detectar las complicaciones. Por lo tanto, en niños mayores de 6 semanas y menores de 2 años o niños con patología subyacente, los antibióticos ofrecen un modesto beneficio pero constituyen la mejor elección ante un niño con otitis media aguda. En Holanda, los niños entre 6 meses y 2 años, son estrictamente monitoreados, y el tratamiento antibiótico sólo es iniciado cuando no hay una mejoría en los síntomas dentro de los 2 días. Esto trajo como consecuencia un uso de antibióticos del 33% (mientras que en EEUU es del 90%) y una decreciente resistencia de los organismos causantes. 9

 

La mayoría de los niños mayores de 2 años suelen tener una resolución espontánea y los síntomas de persistencia del cuadro de otitis media aguda (OMA) son más específicos. Algunos autores han preconizado la prescripción diferida 10 y sólo aquellos niños en que persistan los síntomas a las 48 horas, presenten gran alteración del estado general, otorrea o afectación timpánica bilateral serían candidatos a iniciar la toma de antibióticos. Basado en la recomendación de expertos, una cuidadosa observación y espera por 48-72 horas es factible si se puede asegurar un correcto seguimiento, el cual debería incluir un contacto accesible mediante un teléfono o la visita de los padres si los síntomas no mejoran o persisten, o una cita programada en 48 – 72 horas.11

 

Generalmente resulta útil el empleo de analgésicos, antipiréticos y calor local. Un descongestivo oral (por ej. Clorhidrato de pseudoefedrina) puede aliviar en parte la congestión nasal, y los antihistamínicos pueden ser útiles en los pacientes en que se conoce o se sospecha la presencia de alergia nasal.5 Sin embargo, no se ha establecido la eficacia de los antihistamínicos, los corticoides y los descongestivos en el tratamiento de la otitis media aguda. En una revisión sistemática del tratamiento con descongestivos o antihistamínicos para el tratamiento de la otitis media aguda (OMA) en niños encuentra pocos beneficios clínicos para la tasa de curación temprana, la resolución de síntomas y la prevención de las complicaciones. Además hubo un riesgo aumentado de efectos secundarios. Por lo tanto, no se puede recomendar el uso rutinario de antihistamínicos y descongestivos para tratar la otitis media aguda (OMA).12

 

Corriente a favor del tratamiento antibiótico:

 

Existe suficiente evidencia bibliográfica que establece que los pacientes tratados con antibióticos evolucionan mejor que aquellos que reciben placebo. Un metaanálisis reciente, que evaluó los estudios realizados con placebo vs antibióticos, determinó una tasa de cura del 94% en los pacientes tratados con antibióticos vs un 81% de aquellos que tomaron placebo.

 

Por otra parte, debe considerarse que en las últimas décadas se ha observado una disminución significativa de los casos de mastoiditis y supuraciones crónicas de oído. Esto es, probablemente, debido a los tratamientos antibióticos a los que son sometidos los pacientes con otitis media aguda (OMA).13

 

A pesar de la alta tasa de resolución espontánea que registran los niños con otitis media aguda (OMA), existen numerosos estudios clínicos que han demostrado la efectividad de la terapia antibiótica frente a la administración de un placebo. Uno de los trabajos clínicos más representativos demostró que en las otitis media agudas (OMA) no severas la administración de antibióticos reduce la falla en la respuesta inicial en un 50%, cuando se lo compara con un placebo. En las otitis media agudas (OMA) severas (fiebre mayor a 39° C y otalgias significativas), el antibiótico fue muy superior en la cura inicial cuando se lo comparó con el placebo. Los beneficios del tratamiento antibiótico en la otitis media aguda (OMA) son más significativos cuando se trata de niños menores de 2 años, y de aquellos con otitis media aguda (OMA) persistente o recurrente. 3

 

El Center of Disease Control and Prevention (CDC) y la American Academy of Pediatrics (AAP) sostienen que la terapia antimicrobiana debe ser indicada para el tratamiento de las otitis media agudas (OMA); afirman que no hay datos convincentes que nos permitan con seguridad, tratar solamente con observación y distinguir a los niños que se beneficiarían con el tratamiento inmediato con antibióticos de aquellos que pueden ser inicialmente observados. Recomienda que los niños menores de 2 años deben ser tratados con antibióticos y se puede considerar la observación para los niños mayores de 2 años con otitis media aguda (OMA) sin fiebre y sin un importante dolor de oído o signos de inflamación o pus en el oído medio. 14

 

Existen muchos fármacos para tratar la otitis media aguda y que han demostrado su eficacia. En realidad, dadas las altas tasas de remisión espontánea, todos los fármacos son eficaces en mayor o menor medida para tratar la otitis media aguda.

 

Algunos fármacos pueden mejorar ligeramente la efectividad e incluso ser más cómodos en la dosificación, pero conllevarán una tasa inaceptablemente más alta de efectos adversos, resistencias o costes. Rosenfeld no encuentra diferencias significativas en la eficacia entre varios antimicrobianos comparados con las aminopenicilinas y concluye que las indicaciones de terapia deben ser guiadas por consideraciones de seguridad, tolerancia y no por una teórica ventaja de un más amplio espectro antibacteriano. En su meta-análisis no existen diferencias significativas entre las penicilinas y diversos tipos de antibióticos. Una excepción sería aquellos que tienen asociado un síndrome de conjuntivitis-otitis, que se correlaciona con una etiología bacteriana especifica de Haemofilus Influenzae (se recomienda tratamiento con amoxicilina- ácido clavulánico).15

 

En la actualidad, la droga de elección para el inicio del tratamiento en el primer episodio de otitis media aguda (OMA) no complicada sigue siendo la amoxicilina. Antes de iniciar el tratamiento antibiótico deberá investigarse sobre los factores de riesgo. El de mayor importancia es el haber recibido antibióticos en el mes previo. En caso que el niño no haya recibido antibióticos previamente se sugiere comenzar con amoxicilina 45 – 90 mg/kg/día cada 12 horas. Si hubiera recibido antibióticos debe comenzarse el tratamiento con amoxicilina 90 mg/kg/día cada 12 horas vía oral o amoxicilina – ácido clavulánico 90 mg/kg/día de amoxicilina y 6,4 mg/kg/día de ácido clavulánico vía oral cada 12 horas o acetilcefuroxima 30 mg/kg/día cada 12 horas vía oral.


 


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