El by-pass yeyuno ileal fue el primero que se realizó y aunque la eficacia era buena los efectos secundarios a largo plazo (lesiones hepáticas, insuficiencia renal, trastornos electrolíticos y déficit de micronutrientes) eran numerosos y trascendentes. Actualmente este tipo de técnicas no deben emplearse y se han eliminado de todos los protocolos de cirugía bariátrica debido a sus graves efectos secundarios asociados.

 

Técnicas mixtas

 

Como su nombre indica, combinan la reducción gástrica con algún tipo de by-pass intestinal. De esta manera se busca minimizar las complicaciones asociadas o los fracasos de cada una de las técnicas previas y obtener mejores resultados. Son las técnicas más empleadas en la actualidad.

 

–  By-pass gástrico: asocia un mecanismo restrictivo a un cierto grado de mal-absorción. Consiste en crear una pequeña cámara gástrica, a la que se conecta la parte distal del yeyuno, y una yeyuno-yeyunostomía a 50-150 cm de la unión gastroyeyunal. En la mayoría de los casos se consigue una disminución del 60-70% del exceso de peso. Los efectos secundarios más importantes son los vómitos y el déficit de vitamina B₁₂ con una mortalidad quirúrgica del 0-1,5%.

 

–  Derivación biliopancreática: el componente malabsortivo es mayor. Consiste en una gastrectomía con anastomosis gastrointestinal y una derivación biliodigestiva formando un canal alimentario común a 50-75 cm de la válvula ileocecal. En varios estudios se observó una media de pérdida elevada de peso con una mortalidad quirúrgica del 0,5%, sin aparición de malnutrición calórica en ninguno de los operados a los 5 años. De todas formas se trata de una técnica que requiere de cierta experiencia de los profesionales que la realizan.

 

–  Cruce duodenal: es semejante a la anteriormente descripta, excepto que sustituye la gastrectomía distal por la longitudinal, mantiene la inervación gástrica y la función pilórica íntegra, conservando las mismas distancias del canal alimentario y aumentando el canal común.

 

Actualmente tanto el by-pass gástrico como la derivación biliopancreática y la bandeleta hinchable se desarrollan mediante abordaje laparoscópico. Las técnicas más empleadas actualmente son el by-pass gástrico, seguido de la banda gástrica.

 

Resultados

 

El objetivo de la cirugía bariátrica es la pérdida y el mantenimiento de al menos el 50% del exceso de peso. Más importante que el número absoluto de kilogramos perdidos es la mejoría de las comorbilidades asociadas al sobrepeso. La pérdida de peso se estabiliza, en general, a los 18-24 meses de la cirugía. Es frecuente la recuperación de algo de peso a los 2-5 años. La pérdida de peso tras cirugía bariátrica demostró una reducción en el índice de masa corporal a los 12 meses de 16,4 kg/m² frente a un descenso de 13,3 kg/m² a largo plazo. El porcentaje de éxitos con las gastroplastias depende en gran medida del buen seguimiento del enfermo de unos hábitos de alimentación adecuados.

 

La pérdida de peso conlleva mejoría de las comorbilidades asociadas a la obesidad. Los porcentajes de curación a los dos años son: 85% en diabetes, 66% en hipertensión, 85% en dislipemia, 40% apnea del sueño.

 

Complicaciones postquirúrgicas

 

La aparición de complicaciones depende del tipo de intervención y de la experiencia del equipo quirúrgico. Globalmente podemos decir que hasta un 20% de los enfermos presentan algún tipo de complicación.

 

Centrándonos en las gastroplastias y en las derivaciones biliopancreáticas, podemos decir que la mortalidad se suele situar en torno al 1-2%. La causa más frecuente de muerte es la peritonitis que ocurre en 1,2% de las cirugías abiertas y en el 3% de las realizadas por laparoscopia. La trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar son la segunda causa de muerte con una incidencia del 2%.

 

Las complicaciones técnicas más frecuentes de la gastroplastia son el fallo de la sutura con posible necesidad de reintervención, casi siempre por disgresiones dietéticas del enfermo. Si la ingesta es excesiva los vómitos serán frecuentes. En la derivación biliopancreática la complicación más grave es la obstrucción intestinal del asa biliopancreática que puede pasar desapercibida hasta producirse una pancreatitis aguda. También podemos encontrar úlceras en la neoboca.

 

Metabólicamente, con todas estas técnicas aparece ferropenia y anemia, déficit de distintos oligoelementos (zinc, calcio) y vitaminas tanto lipo como hidrosolubles. Si no se realiza colecistectomía el riesgo de litiasis biliar, asociado a la pérdida de peso, es alto.

 

Es frecuente la aparición de diarreas, que tienen que ver con el control dietético que siga en enfermo en el postoperatorio. De todas formas es habitual que aumente el ritmo intestinal sobre todo en las técnicas malabsortivas.

 

Seguimiento postoperatorio

 

Las causas del fracaso postoperatorio son principalmente cinco: desconocimiento del paciente, desmotivación, complicaciones anatómicas, problemas fisiológicos gastrointestinales y síntomas asociados a la pérdida de peso.

 

La dieta que se debe realizar en el postoperatorio puede ser determinante para el éxito de la cirugía, sobre todo de las técnicas restrictivas. El paciente deberá seguir inicialmente una dieta líquida durante dos o cuatro semanas que permita la cicatrización de las suturas y una readaptación digestiva progresiva.

 

Se irán introduciendo alimentos en los meses siguientes, de forma paulatina, en pequeñas cantidades, comiendo muy despacio, fraccionando las ingestas y separando los líquidos de forma que evitemos los vómitos por plenitud gástrica y las diarreas por aceleración del tránsito.

 

La esteatorrea es frecuente en los que se ha realizado una derivación biliopancreática debido a la malabsorción intestinal. El dolor abdominal y la flatulencia pueden disminuir evitando comidas grasas y con mucha fibra y con el uso de metronidazol. Debemos conseguir una alimentación casi totalmente normal antes de los seis meses de la cirugía. Además de los nuevos hábitos alimentarios que debe adquirir es importante fomentar el ejercicio físico para preservar la masa magra. Se deberán realizar controles analíticos rutinarios para detectar posibles déficits nutricionales sobre todo en las técnicas mixtas y en las malabsortivas.

 

By-pass gástrico laparoscópico con técnica en Y de Roux frente a banda gástrica por vía laparoscópica

 

Primero se detallaran las técnicas por separado y luego se presentara un estudio comparativo entre ambas.

 

By-pass gástrico por vía laparoscópica con técnica en Y de Roux

 

El bypass gástrico y en Roux es la más exitosa forma de abordaje para el tratamiento de la obesidad mórbida. Simultáneamente, reduce el tiempo de recuperación y las complicaciones perioperatorias. Esta técnica es el procedimiento bariátrico de elección para la mayoría de los pacientes con obesidad clínicamente severa.

 

Esta técnica fue analizada en el ensayo clínico prospectivo randomizado llamado “Outcomes after laparoscopic Roux-en-y gastric by pass for morbid obesity” llevado a cabo por schauer, p. et al.

 

El trabajo fue realizado desde julio de 1997 a marzo del 2000, involucró a 275 pacientes y su objetivo fue evaluar los rápidos resultados del bypass gástrico laparoscópico en y de Roux, logrando un seguimiento de sus pacientes de 1 a 31 meses. El grupo de pacientes seleccionados (275 personas), cumplían los mínimos criterios para cirugía bariátrica laparoscópica propuestos por NIH 1991, excluyendo pacientes con previa cirugía abdominal mayor, coagulopatías, mayores de 55 años de edad o índice de masa corporal (IMC) mayor a 50 kg/m².