Cirugia Bariatrica. Fundamentos y principales tecnicas .3
Los parámetros analizados fueron:
- descenso de peso
- tiempo de internación y postoperatorio
- comorbilidades
- complicaciones
Los resultados obtenidos fueron:
- Un descenso de peso a los 24 y 30 meses del 83 y 77% respectivamente.
- La internación hospitalaria promedio fue de 2 días. En la recuperación postoperatoria, pudieron retomar la alimentación por vía oral en un promedio de 1.58 días y el regreso a la actividad laboral fue de 21 días.
- Con un seguimiento de más de un año se hallaron mejorías en las siguientes patologías: artrosis, hipercolesterolemia, hipertensión, reflujo gastroesofágico, depresión, apnea del sueño, diabetes, esteatosis hepática, litiasis, asma, y se produjo menor uso de fármacos y a la vez menos dosis de cada uno de ellos.
- La incidencia de complicaciones mayores fue de 3.3 % e incluían sepsis, embolia pulmonar y obstrucción intestinal. Un paciente falleció por tromboembolismo pulmonar masivo;
- La incidencia de complicaciones menores fue del 27 %: e incluían infección de herida, hernia, atelectasias, filtración gastrointestinal.
En conclusión, este ensayo muestra que esta técnica es viable y segura y está asociada con un bajo porcentaje de complicaciones perioperatorias, menor tiempo de internación y una rápida recuperación del paciente. En comparación con la clásica cirugía abierta, el by pass gástrico laparoscópico con técnica en y de Roux, requiere mayor tiempo operatorio y de aprendizaje de la técnica.
Banda gástrica por vía laparoscópica
Es efectiva, comprobándose una pérdida del 50% del peso excesivo después de dos años de seguimiento. Es potencialmente segura y reversible; presenta baja morbilidad y no hay mortalidad registradas hasta el presente.
La gastroplastia con aplicación de una banda vertical calibrada fue descrita por primera vez por Mason. Ésta representa un beneficio aceptable entre una mayor duración de la eficacia y menor morbilidad. A su vez, proporciona los mismos resultados en cuanto a la pérdida de peso y menor riesgo de complicaciones, debido a que no hay apertura o sutura del tracto digestivo, es por eso que se considera que la técnica laparoscópica brinda mayores ventajas en seguridad y confort.
La técnica fue analizada en el ensayo clínico prospectivo randomizado llamado “Laparoscopic Gastric Banding: A Minimally Invasive Surgical Treatment for Morbid Obesity” realizada por Zinzindohoue, F. et al, en el período entre Abril de 1997 y junio de 2001. Analizaron 500 pacientes con obesidad mórbida, con el objetivo de evaluar la morbilidad temprana y tardía en la aplicación de una banda gástrica por vía laparoscópica, y valorar así la eficacia del procedimiento, analizando de los resultados obtenidos. El seguimiento promedio de los pacientes fue de trece meses. El grupo de pacientes eran 438 mujeres y 62 hombres (sex ratio=0.14) con una edad media de 40.4 años. El peso medio era de 120.7 Kg. Y el índice de masa corporal medio era de 44.3 kg/m2.
Los parámetros analizados consistieron en:
- descenso de peso
- tiempo de internación y postoperatorio
- comorbilidades
- complicaciones
Los resultados alcanzados fueron:
- Cerca del 80% de los pacientes perdieron el 60% de su peso
- La estadía hospitalaria media fue de 4.5 días. Treinta y siete pacientes estuvieron en cuidados intensivos durante 3,8 días.
- Se registro disminución de comorbilidades como diabetes, hipertensión, dislipemia, enfermedades coronarias. Esto juega un importante papel, no solo por la mejoría en la calidad de vida sino que también por la reducción en el uso de medicamentos.
- La morbilidad total fue de 18, 8%. 94 pacientes experimentaron complicaciones, 14 en el postoperatorio inmediato y 80 durante el seguimiento. Cuatro pacientes sufrieron perforación gástrica, 2 fueron reconocidas en el peri operatorio, teniendo que ser una convertida a laparotomía y la otra pudo ser resuelta de forma exitosa mediante la laparoscopia. La otras dos fueron descubiertas al día siguiente y tuvieron que reoperarse mediante cirugía abierta y retiro de la banda.
- Complicaciones que requirieron cuidados intensivos: síndrome de distrés respiratorio del adulto o atelectasias (n=4), laceraciones hepáticas (n=1), perforación gástrica (n=3), y apnea del sueño(n=29).
Hubo 7 complicaciones pulmonares. 5 pacientes desarrollaron atelectasias y fueron tratados mediante aspiración broncoscópica y dos pacientes desarrollaron distrés respiratorio.
Se concluye de acuerdo a este ensayo que con esta técnica, el riesgo operatorio es aceptable, no se presentaron muertes y la incidencia de morbilidad fue baja. Este procedimiento no es recomendable con fines estéticos.
La técnica laparoscópica permite una temprana movilización, una corta estadía hospitalaria, un temprano regreso al trabajo, y menores complicaciones.
Sin embargo, el riesgo de complicaciones a largo plazo y la estabilización en la pérdida de peso necesitan un mayor tiempo de seguimiento y estudio.
Estudios comparativos entre ambas técnicas quirúrgicas
Desde que ambos procedimientos ofrecieron ventajas individuales una larga controversia existe acerca de cuál de las dos operaciones puede ser de utilidad para el tratamiento de estos pacientes.
A partir de ello en búsqueda de datos representativos se realizó la comparación de ambos procedimientos en un estudio prospectivo randomizado: “Laparoscopic Gastric Bypass Is Superior to Laparoscopic Gastric Banding for Treatment of Morbid Obesity” realizado por Weber M. Et al desde mayo de 1995 a mayo de 2003. El número de pacientes involucrados abarcaba 206 (103 sometidos a cirugías por by pass laparoscópico y en Roux, y los otros 103 intervenidos con banda). El objetivo del ensayo fue definir cuál de las dos técnicas representa el mejor método para el tratamiento de la obesidad mórbida. El seguimiento fue desde el primer mes postoperatorio al mes 24.
Grupo de pacientes: se eligen 206 pacientes de acuerdo a IMC > 40kg/m2, obesidad más de 5 años, entre 18 y 60 años y presencia de comorbilidades (diabetes, insuficiencia cardíaca e hipertensión)
Los parámetros analizados consistieron en:
- descenso de peso
- tiempo de internación y postoperatorio
- comorbilidades
- complicaciones
Los resultados alcanzados fueron:
- La disminución del índice de masa corporal (IMC) fue de 48 a 36.8 kg/m2 debido a la cirugía de banda gástrica y de 47.8 a 31.9 kg/m2 en el grupo sometido al by pass laparoscópico
- La estadía hospitalaria media para el grupo de pacientes de la banda gástrica de 3.3 días, y para el de by pass gástrico, de 8.4 días.
- El uso de by pass implicó una significativa disminución de comorbilidades como dislipemia y síndrome de apnea del obeso, aunque ambas técnicas disminuyeron la prevalencia de la diabetes, hipertensión y el síndrome metabólico.