La solubilidad lipídica del anestésico local también determina la concentración del anestésico local en las estructuras del sistema nervioso central, las sustancias más liposolubles se han encontrado en mayor concentración que los anestésicos locales menos liposolubles. El grosor de las diferentes fibras nerviosas también juega su papel, pues las fibras más largas son menos bloqueadas que las más pequeñas en los niveles más altos del bloqueo, donde la concentración es menor. ^47-50

La vascularización del tejido determina la movilidad del anestésico local una vez inyectado; si se añade un vasoconstrictor disminuye la vascularidad y la salida del anestésico local es más lenta, lo que aumenta la concentración del anestésico por mayor tiempo.

El otro factor que influye en la difusión, es el área de superficie expuesta. La dosis total de anestésico local en un área determinada del sistema nervioso central será correspondientemente más baja y la redistribución y eliminación del agente será más rápido. Lo mismo sucede con las soluciones anestésicas que sufren salida vascular rápida, directa y no se combinan con el tejido del sistema nervioso central.

Redistribución. La redistribución del anestésico desde el espacio subaracnoideo está relacionada con la terminación de la anestesia espinal. La redistribución ocurre por la vía de absorción vascular en el espacio epidural, justo fuera del manguito dural y la membrana aracnoidea. El ritmo de redistribución y terminación de la anestesia espinal está relacionada con la superficie total y la vascularización del tejido expuesto a la droga. Con la técnica isobárica, la mayor parte de la droga es confinada a una pequeña área y una cantidad determinada de ella tendrá probablemente mayor duración a ese nivel que si le fuera permitido difundirse, la duración sería aun mayor si el agente anestésico fuera liposoluble, pues la eliminación está relacionada con la concentración en el tejido. La vasoconstricción también afecta la distribución del agente anestésico por su limitada eliminación vascular. ^47-50

Contraindicaciones de la anestesia espinal.

Absolutas:

- Negación del paciente.
- Infección del área de punción.
- Hipovolemia.
- Problemas de coagulación sanguínea.
- Hipertensión endocraneana.
- Anomalías anatómicas.
- Bacteriemia.

Contraindicaciones relativas:

- Neuropatías.
- Demencia.
- Enfermedades del sistema nervioso central.
- Sub-estenosis aórtica.
- Estenosis aórtica.
- Cirugía prolongada.
- Heparina en mini dosis.
- Problemas neurológicos pre-existentes.
- Resistencia del cirujano.

Aspectos técnicos.

Vía media. Las referencias anatómicas más importantes para realizar una anestesia espinal por vía media, son los procesos espinales vertebrales (determinan la línea media) y las crestas iliacas que determinan el nivel más fácil de realización de la punción lumbar (L4-L5), trazando una línea imaginaria entre ellas, lo que identifica el espacio normalmente seleccionado para insertar la aguja espinal. ^47-50

La anestesia espinal se realiza en posición lateral o sentada, normalmente se utiliza la línea media, con trocar o aguja número 22, se recomienda utilizar agujas número 25 ó 26 con puntas no traumáticas, puesto que reducen la incidencia de cefalea pos raquídea. Se insertan debajo de L2 (recuerde que la médula termina entre L1- L2).

Estos nombres son internacionales y además propios.

La aguja es insertada con el bisel paralelo a las fibras de la duramadre y a los procesos espinosos y se avanza en ligera dirección cefálica, hasta alojarla en el ligamento interespinoso, donde ya no es posible cambiar la dirección, se siente una sensación de chasquido al pasar a través de la duramadre. Si no se obtiene líquido cefalorraquídeo o se obtiene sangre, se presenta parestesia o se encuentra hueso, la aguja debe ser extraída a nivel subcutáneo y redirigida. La entrada al espacio subdural se confirma por el flujo libre de líquido cefalorraquídeo (LCR).

El dorso de la mano izquierda se pone contra la espalda del paciente y se fija la aguja entre los dedos índice y el pulgar para colocar la jeringuilla con la solución anestésica sin cambiar la posición de la aguja, se aspira gentilmente una pequeña cantidad de líquido cefalorraquídeo (LCR), para verificar nuevamente la correcta posición del trocar y la ubicación de la solución inyectada. ^47-50

Vía paramedia o lateral. La aguja es insertada a 1,5-2 cm lateral a la línea media, opuesto al centro del espacio seleccionado. Esta vía evita los ligamentos interespinosos y supraespinosos, calcificados normalmente en pacientes ancianos. es la vía seleccionada cuando la línea media es particularmente difícil (artritis severa, cifoscoliosis o cirugía lumbar previa). La aguja es dirigida 10-15 grados hacia la línea media y entonces se avanza. la masa de los músculos paraespinosos continúa por encima del ligamento amarillo, entonces se sentirán solo dos chasquidos, del ligamento amarillo y de la dura madre, hasta alcanzar el espacio subdural.

Indicaciones de la anestesia espinal.

La anestesia espinal está indicada en:

• Procederes quirúrgicos en miembros inferiores, cadera, periné, abdomen bajo y columna lumbar.

• Puede ser utilizada en procederes abdominales altos, tales como colecistectomía y hernia epigástrica, pero son necesarios niveles muy altos de bloqueo, lo cual es muy poco tolerado por el paciente y debe ser manejado por parte de un anestesiólogo con experiencia.

• Cirugía endoscópica urológica, específicamente la resección prostática transuretral. La preservación de la conciencia permite percatarse tempranamente si se produce absorción de la solución de irrigación (hipervolemia, hiponatremia) y también si hay estimulación peritoneal referida a los hombros, esto ocurre si la vejiga ha sido perforada. Muchos de estos pacientes sufren de enfermedad coronaria y pueden quejarse de dolor precordial durante la operación.

• Cirugía rectal. La anestesia espinal es una relativa indicación para estos procederes, ya que requiere solo anestesia sacra. El problema potencial radica en que la cirugía rectal, con frecuencia, es realizada en posición de prono y si el bloqueo resulta insuficiente, el manejo de la vía aérea en esa posición resulta extremadamente difícil y riesgoso.

• Fracturas de cadera. En pacientes ancianos tiene numerosas ventajas. Se ha demostrado disminución de la pérdida de sangre y menos confusión y delirio pos-operatorio, entre los pacientes ancianos con fracturas de cadera reparadas, así como menor índice de trombogénesis.

• Anestesia en pacientes obstétricas. Basada en la facilidad de la administración y la baja dosis de los agentes para alcanzar los niveles adecuados, lo que minimiza el paso de droga al feto.