El bloqueo en silla de montar (Saddle block), es usado para parto vaginal con fórceps, reparar episiotomía y extraer placentas retenidas, así como otras cirugías del periné.

• La anestesia espinal puede ser usada para cesáreas, incluso en condiciones de urgencia, mientras la presión arterial se mantenga estable. También puede ser aplicada en pacientes infantiles, generalmente combinada con anestesia general o sedación, en dependencia de la edad del paciente, lo cual tiene múltiples ventajas, pero su uso se reserva para los anestesiólogos con experiencia en anestesiar niños.

Complicaciones. ^47-50

Las complicaciones de la anestesia espinal oscilan entre problemas menores como dolor en el sitio de inyección, cefalea postraquídea, dolor dorsal, retención urinaria, hasta algunos más serios como la meningitis, mielitis transversal, síndrome espinal anterior y la anestesia espinal total.

El dolor en el sitio de inyección. Ocurre generalmente en pacientes que sufren de enfermedades de la columna o con anormalidades en esta, así como los que han tenido cirugía previa de la columna. Está indicado el uso de infiltración local, para evitar el disconfort.

Dorsalgia. La penetración de la aguja causa hiperemia e irritación de los tejidos, con espasmos musculares reflejos, el dolor puede durar de 10-14 días, generalmente ocurre por dificultades en la realización de la técnica.

Cefalea postespinal. Está relacionada con la punción dural y la persistencia de salida de líquido cefalorraquídeo (LCR), que hace disminuir la presión de este, lo que provoca tracción de las estructuras del sistema nervioso central (SNC) y vasos sanguíneos. Clínicamente se muestra como una cefalea postural (al incorporarse), generalmente aparece entre las 6-12 horas después de la punción lumbar (PL), se acompaña de náuseas y vómitos, que desaparecen o disminuyen con la posición de supino. El mejor tratamiento es la prevención y para ello se han desarrollado diferentes tipos de agujas que no causan traumas como son: Greene, Whitacre, Pitkin, Quincke-Badcock, ya que algunos de los factores que se mencionan como causa de cefalea postraquídea son el grosor y el tipo de punta de las agujas para punción lumbar. (Fig. 3). Otro factor es la edad y el sexo. La incidencia es menor en pacientes ancianos y en el sexo masculino.

El tratamiento de la cefalea postraquídea, es conservador durante las primeras 24 horas, e incluye:

Hidratación agresiva, dieta blanda, laxantes y bandas abdominales, además de analgésicos orales. Si el dolor persiste, puede aplicarse parche epidural con sangre (15 ml de sangre del propio paciente, en condiciones estériles, que se inyectan en el mismo ínter espacio de la punción lumbar. El 95% de los pacientes sienten alivio completo.

Un nuevo tratamiento lo constituye, el uso de la cafeína oral y endovenosa, por su efecto vasoconstrictor que previene la tracción de los vasos sanguíneos.

La meningitis química (asépticas) causa mielitis transversa y disfunción espinal por debajo de la punción lumbar. Se asocia con el re-uso de agujas espinales esterilizadas en sustancias cáusticas.

El síndrome espinal anterior. Causa déficit motor, pérdida del control del esfínter vesical y del peristaltismo.

La posibilidad de meningitis infecciosa debe ser considerada, si existen signos meníngeos específicamente en presencia de fiebre u otros signos de infección.

Daño vascular. Puede asociarse a serias complicaciones como hematoma epidural por sangramiento de los plexos venosos epidurales en pacientes con coagulopatías y bajo tratamiento con anticoagulantes. Cuando el bloqueo espinal no desaparece en el tiempo estándar o progresa después de haberse iniciado la recuperación, debe pensarse en hematoma epidural y se deben considerar investigaciones rápidas y agresivas. En estos casos se impone el diagnóstico temprano por mielografía contrastada, tomografía axial computarizada o resonancia magnética, para la realización de laminectomía descompresiva urgente.

Lesión nerviosa ocasionada por la aguja en contacto con la cola de caballo o con raíces nerviosas. La incidencia es baja, de 1:10,000 anestesias espinales. Se manifiesta con parestesias persistentes y se soluciona espontáneamente en semanas o meses.

La inyección del anestésico a pesar de la referencia de parestesia, puede causar disrupción nerviosa permanente.

Anestesia espinal alta. Si se acompaña de bloqueo torácico y cervical, se observa disminución intensa de la tensión arterial, bradicardia profunda, insuficiencia respiratoria. Si la hipotensión persiste, conduce a hipoperfusión medular y del centro respiratorio además de apnea, esta es la presentación más común de la anestesia espinal alta.

Hay varios factores que influyen en la posible elevación del nivel anestésico, como son:

La dosis total empleada.

La posición y la densidad del anestésico empleado.

El súbito aumento en la presión intra-abdominal.

Elevar las piernas rápidamente después de la inyección.

La inyección accidental subdural al realizar una anestesia epidural.

El tratamiento consiste en mantener control de la vía aérea y la circulación.

Cuando la insuficiencia respiratoria es evidente es imprescindible administrar oxígeno complementario y asistir o controlar la respiración utilizando oxígeno al 100%; de acuerdo con el estado de conciencia se intuba o se asiste con máscara. ^47-50

La administración rápida de fluidos vía intravenosa, bajar la cabeza, y uso agresivo de vasopresores (Efedrina, fenilefrina o epinefrina), son requeridos para estabilizar la presión arterial.

La bradicardia se trata con agentes anticolinérgicos, de preferencia con atropina.

Si se logra el control ventilatorio y hemodinámico después de una anestesia espinal alta o total, la cirugía podría proseguir, en dependencia de un buen análisis del equipo de trabajo. La apnea es transitoria y la inconsciencia deja al paciente amnésico sin recuerdos adversos. Si se requiere intubación, una pequeña dosis de agentes inhalatorios permiten tolerar el tubo endotraqueal.

La evaluación y preparación del paciente para una anestesia espinal es similar a las programadas para anestesia general. El examen físico del área dorsal y la historia de problemas en la columna como: Cirugía, traumas, etc, reviste importancia capital. Debe indicarse un perfil completo del coagulograma si durante el interrogatorio se sospecha coagulopatía o la patología asociada. Se debe explicar adecuadamente la técnica y sus ventajas. La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), ha creado guías estándar para aplicación de la anestesia regional en obstetricia, que son aplicables a todo tipo de pacientes, en sus tres primeras indicaciones, como se puede ver a continuación. ^47-50

• La anestesia espinal debe ser iniciada y mantenida sólo en lugares donde estén disponibles: equipos y drogas de resucitación de forma inmediata, para manejar problemas relacionados con el bloqueo espinal.