Neuromielitis óptica.

Dr. Norge de Jesús Santiesteban Velázquez. Especialista en Neurología. Instituto de Neurología y Neurocirugía
Dra. Teresa Margarita González Calero. Especialista en Endocrinología. Instituto de Endocrinología.
Dra. Mirna Marrero Fleyta. San José. Provincia Habana. Especialista en Neurología. Instituto de Neurología y Neurocirugía.
Dra. Virgen Kirenia Armenteros Iznaga. Especialista en Neurología. Instituto de Neurología y Neurocirugía
Dra. Yudit Merayo Llanes. Residente segundo año Neurología. Instituto de Neurología y Neurocirugía

Instituto de Neurología y Neurocirugía “José Rafael Estrada González”


Introducción

La neuromielitis óptica (NMO), también conocida como enfermedad de Devic, pertenece al grupo de las enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central, afecta de manera significativa los nervios ópticos y la medula espinal. Desde el siglo XIX cuando Eugene Devic dio a conocer una serie de casos en los que existía asociación de lesiones en los nervios ópticos y la medula espinal, la relación de la neuromielitis óptica (NMO) y la Esclerosis Múltiple (EM) ha sido controversial, considerándose una variante de esta última; datos recientes muestran que puede ser distinguida de la Esclerosis Múltiple (EM) desde el punto de vista clínico, neuroimagenológico, de laboratorio y por criterios anatomopatológicos [1,2].

La reciente identificación de un anticuerpo específico para esta entidad, IgG-NMO (contra el canal del agua aquaporina 4), representó un avance importante para diferenciar la neuromielitis óptica (NMO) de otros desordenes desmielinizantes [3,4]. El concepto tradicional era que esta enfermedad tenía un carácter monofásico, actualmente se reconoce como una entidad propia, desmielinizante , recurrente y para la cual existen criterios diagnósticos recientemente revisados en el 2006 [2]: presencia de neuritis óptica y/o mielitis aguda, y de al menos dos de los siguientes tres criterios de soporte, RMN de cráneo al inicio negativa, RMN en T2 que muestra incremento de la señal en 3 ó más segmentos vertebrales contiguos y seropositividad al IgG –NMO.

Epidemiología

La neuromielitis óptica (NMO) es un desorden poco frecuente en la población occidental, basado en las observaciones realizadas por alrededor de 10 años en una población de 3 millones de habitantes en el Noroeste de Inglaterra se estimó un mínimo de incidencia de 0,4/millón/año y una prevalencia de 4/millón, representando solo un caso por cada 200 con enfermedades desmielinizantes en esta población. Esto contrasta con una alta incidencia de la neuromielitis óptica (NMO) en la población Asiática, Afro-Caribeña y en descendientes Suramericanos, implicando factores genéticos no claramente establecidos. Resulta predominante en la población femenina 9:1 con respecto a los hombres. La edad media de inicio, se estima alrededor de los 40 años, aunque algunos casos han sido reportados en edades más tempranas [5,6].

Se han reportado casos familiares de neuromielitis óptica (NMO) en los que no se afectan varias generaciones: quizás porque el patrón herencia es complejo o a que existe una baja penetrancia [7,8].

Manifestaciones clínicas

El cuadro clínico de esta enfermedad se caracteriza por ataques de neuritis óptica siendo más comunes unilaterales que bilaterales, estos y los de mielitis son generalmente secuenciales y más raramente pueden ocurrir de manera simultánea. Muchos de estos pacientes presentan varios ataques de neuritis óptica antes de aparecer el cuadro de mielitis aguda, pudiendo ocurrir también lo contrario, el intervalo que separa a estos dos episodios puede ser de años o décadas. Son más frecuentes la formas recurrentes (80%) que las monofásicas (20%) [6,9]. Dolor ocular con pérdida de la visión, mielitis que se manifiesta por una paraplejía simétrica importante, alteraciones de la sensibilidad por debajo de la lesión, y disfunción urinaria, son las manifestaciones típicas de la neuromielitis óptica (NMO). La mielitis cervical puede extenderse hacia el interior del tallo cerebral causando nausea, hipo, o fallo respiratorio neurogénico agudo, los cuales son extremadamente raros en la Esclerosis Múltiple (EM) [10-12]. Los espasmos tónicos paroxísticos, que resultan muy dolorosos y discapacitantes para el paciente así como el signo de Lhermitte’s (sensación de descarga eléctrica en extremidades y columna vertebral a la flexión del cuello) pueden ser comunes tanto en la neuromielitis óptica (NMO) como en la Esclerosis Múltiple (EM) [10].

El pronóstico difiere al de la Esclerosis Múltiple (EM). Los reportes sugieren una supervivencia del 68% a los 5 años de diagnosticada la enfermedad, la muerte se asocia generalmente a una afectación grave de la medula espinal y al compromiso respiratorio [6].

Líquido Cefalorraquídeo

Durante los ataques de mielitis aguda se puede observar una pleocitosis notable, a menudo con predomino de polimorfonucleares, alcanzando cifras de 50 a 1000×106 leucocitos por litro, siendo estas cifras mucho menores en la Esclerosis Múltiple (EM) [13,14]. La síntesis intratecal de bandas oligoclonales resulta poco frecuente en neuromielitis óptica (NMO), alrededor del 25% [15,16], encontrando cifras relevantes en pacientes con Esclerosis Múltiple (EM) [17,18].

Patología

La desmielinización en la neuromielitis óptica (NMO) se extiende a varios segmentos de la medula espinal, ocasionando necrosis y cavitación afectando sustancia blanca y gris en la medula espinal y lesionando los nervios ópticos [19,20]. Infrecuentes en la Esclerosis Múltiple (EM), los eosinófilos y neutrófilos son comúnmente encontrados en los infiltrados inflamatorios de las lesiones activas de la neuromielitis óptica (NMO) [20,21], existiendo también hialinización y engrosamiento vascular [20,22]. Estudios postmortem confirman que las lesiones cerebrales visualizadas en la neuromielitis óptica (NMO) tienen las mismas características inmunohistoquímicas que las de la medula espinal [23,24].

Las inmunoglobulinas y componentes del complemento se encuentran depositados en forma de anillo, conteniendo en el centro un vaso sanguíneo, conformando patrones de rosetas en las lesiones activas de neuromielitis óptica (NMO) [20].

Autoanticuerpo contra aquaporina 4

Un indicio precoz de la participación de la autoinmunidad en la neuromielitis óptica (NMO) fue su asociación con enfermedades autoinmunitarias como la tiroiditis, el lupus eritematosos sistémico, o el Síndrome de Sjögren, en un 10-40% de los pacientes [6,9]. Se detectaron autoanticuerpos antinucleares en el suero de pacientes con neuromielitis óptica (NMO) en un 50% [6,9,25], además se ha visto frecuentemente autoanticuerpos no órgano específicos , en particular anti-RO, en el suero de pacientes con mielitis o neuromielitis óptica recidivante en un 77%, siendo solamente manifiestos en un 33% con enfermedad monofásica [26].

Lennon y colaboradores informaron de un anticuerpo (IgG-NMO), con un 73% de sensibilidad y 91% de especificidad en la neuromielitis óptica (NMO) clínicamente definida [4]. Este anticuerpo no fue encontrado en aquellos desordenes inmunitarios que no presentaron manifestaciones de neuromielitis óptica (NMO) [25,27].

Este autoanticuerpo afecta las áreas del sistema nervioso central que contienen mayores concentraciones de aquaporina 4, coincidiendo con las áreas de anormalidad cerebrales vistas en la resonancia magnética nuclear [28,29]. En el sistema nervioso el IgG-NMO se confina selectivamente en la cara abluminal de los microvasos, pía, subpía, en una distribución que es análoga al depósito de inmunocomplejos reportado por Lucchinetti y colaboradores en lesiones encontradas en la medula espinal de los pacientes con neuromielitis óptica (NMO) [4,20].