En la medula renal estos autoanticuerpos se encuentran en los túbulos colectores distales y en la mucosa gástrica, aparecen también en el epitelio de las membranas basolaterales de las células parietales [3]. La función renal aparentemente normal en los pacientes con neuromielitis óptica (NMO) parece deberse a una menor contribución de este canal del agua (aquaporina 4) en la homeostasis en la nefrona, en contraste con un mayor rol y riqueza de este canal en el sistema nervioso central [30,31].

Lesiones cerebrales y neuromielitis óptica (NMO)

Existen lesiones cerebrales que no son específicas para neuromielitis óptica (NMO), que se han desarrollado en el 60% de los pacientes después del diagnóstico de neuromielitis óptica (NMO), las características de las lesiones cerebrales son equivalentes desde el punto de vista inmunopatológico a las observadas en la medula espinal de los pacientes con neuromielitis óptica (NMO) [32,33], además lesiones cerebrales que cumplen con los criterios de RMN para Esclerosis Múltiple (EM) se ven en el 10% de pacientes que cumplen a cabalidad con los criterios para el diagnóstico de neuromielitis óptica (NMO) [34], en otro 10% se presentan lesiones en la sustancia blanca de la región peripendimaria, zonas con una expresión importante de aquaporina 4, al igual que en el hipotálamo y en la región periacueductal del tallo cerebral [28,35].

Neuroimagen

La manifestación imagenológica más evidente en la neuromielitis óptica (NMO) es una lesión medular que se extiende de manera amplia longitudinalmente por tres o más segmentos medulares. Esta lesión es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 en la RMN. Las lesiones están situadas centralmente dentro de la medula espinal y a menudo captan contraste de manera heterogénea. Ocasionalmente estas lesiones pueden ser identificadas en los nervios ópticos [2,36].

El reconocimiento en la RMN de lesiones cerebrales en pacientes con diagnostico de neuromielitis óptica (NMO) ya ha sido discutido.

Trastornos relacionados con la neuromielitis óptica (NMO)

Varios estudios han encontrado IgG-NMO en el suero de pacientes (un 25-60%) con mielitis longitudinalmente extensa, incluyendo algunos casos con mielitis necrotizante y neuritis óptica recurrente [37-40]. La presencia de IgG-NMO en el suero y las evidencias de la participación cerebral apoyar la existencia de un proceso continuo entre neuromielitis óptica y trastornos relacionados con esta patología, que van desde un evento limitado a una mielitis longitudinalmente extensa o neuritis óptica hasta una neuromielitis óptica (NMO) recidivante con lesiones cerebrales sintomáticas.

Trastornos mediados por mecanismos inmunitarios y neuromielitis óptica (NMO)

La asociación de enfermedades autoinmunitarias con mielitis transversa, mielitis recurrente y neuromielitis óptica (NMO) ha sido descrita en varios estudios. Existe incertidumbre con respecto a que enfermedades autoinmunitarias tales como enfermedades del tiroides, Lupus Eritematoso Sistémico o Síndrome de Sjögren se encuentren o no asociadas a la neuromielitis óptica (NMO), o representen una complicación de las mismas (vasculitis) [41-45]. A diferencia de los anticuerpos antinucleares y de los anticuerpos contra antígeno nuclear extraíble, el IgG-NMO resulta ser un marcador específico para los desórdenes del espectro de la neuromielitis óptica (NMO) [46,47]. La asociación de los anticuerpos antes mencionados en pacientes con desorden del espectro de la neuromielitis óptica (NMO) quizás refleje una probable coexistencia de dos trastornos autoinmunitarios.

Se ha observado en un tercio de los pacientes con neuromielitis óptica (NMO) recurrente su asociación con hipotiroidismo [19%], colitis ulcerativa idiopática (2%), colangitis esclerosante primaria (2%), púrpura trombocitopénica idiopática (2%) [6]; se ha reportado en un 13% de los pacientes con diagnóstico de neuromielitis óptica (NMO), seropositividad para el anticuerpo contra el receptor de acetilcolina [48], el 1-2% de los pacientes con diagnóstico de neuromielitis óptica (NMO) presentan estudios neurofisiológicos y clínicos compatibles con Miastenia Gravis [49,50].

Esclerosis múltiple óptica-espinal asiática y neuromielitis óptica (NMO)

La neuromielitis óptica (NMO) y la esclerosis múltiple óptica-espinal asiática presentan características neuroimagenológicos, inmunológicas y serológicas similares [51,52], la idea de que estas dos enfermedades sean la misma entidad está apoyada por la infiltración perivascular de eosinófilos, el depósito de complementos y el patrón en roseta de inmunoglobulinas [53], no obstante en Japón los pacientes con estas particularidades se diagnostican como Esclerosis Múltiple (EM), y en América y Europa tales pacientes reciben el diagnostico de neuromielitis óptica (NMO) [54], por lo que el debate continua con respecto a la clasificación clínica.

Tratamiento

Lo raro y poco frecuente de esta entidad ha limitado de manera importante las evidencias necesarias para un tratamiento ideal. De la misma manera como sucede con otros trastornos inmunes, la terapéutica encaminada para el tratamiento de esta enfermedad implicara tratar la fase aguda, prevenir las recaídas, el tratamiento sintomático, de las complicaciones y neurorrehabilitador, nosotros haremos referencia a los dos primeros, ya que el resto de las intervenciones son similares a las usadas en la Esclerosis Múltiple (EM).

Tratamiento de la fase aguda

Los ataques de neuritis o mielitis son a menudo discapacitantes, requiriendo una actitud resuelta y decidida por parte del médico de cabecera.

El tratamiento de primera línea se realiza con metilprednisolona (1 gramo diario por 5 días) [55], después de finalizado el mismo muchos abogan por continuar con un periodo breve de esteroides orales. Si con el tratamiento de primera línea no hay mejoría clínica o hay empeoramiento del cuadro neurológico, estamos en presencia de un paciente esteroide resistente, por lo que rápidamente pasaremos al tratamiento de segunda línea para lo cual utilizaremos plasmaféresis [56,57], el tratamiento usado en la Clínica Mayo es de 55ml/kg en cada intercambio que se realiza en días alternos durante 14 días.

Tratamiento preventivo de las recaídas

Los esquemas usados para la prevención de las recaídas está basado en serie de casos, ya que no existen estudios aleatorizados controlados.

Actualmente el medicamento de primera línea es la azatioprina (2-3mg/kg/d) [58], usándose tanto en monoterapia como combinada con esteroides orales (prednisona 1mg/kg/d) [59], en caso de que exista una mala respuesta o intolerancia a este inmunosupresor entonces un opción razonable parece ser el micofenolato de mofetilo en dosis de 1-3g [60], también se ha usado con buenos resultados la mitoxantrona (12mg/m2 /mes) durante 6 meses seguido de tres dosis adicionales cada 3 meses [61]. Se ha informado beneficios con el uso de la Inmunoglobulina IV [62], de igual modo ha sucedido con el Rituximab (anti-IgG CD20), medicamento que agota de manera selectiva los linfocitos B y que se administra en infusión a una dosis de 375 mg/ m2 /semanal por cuatro semanas, utilizando como marcador para evaluar respuesta el CD19 (mediante técnica de fluorescencia), cuando se hace detectable, se usan dosis adicionales de 1000mg por dos semanas, observándose mejoría clínica [63].