En otro estudio se administraron baterías neuropsicológicas a 9 mujeres medicadas con intentos de suicidio, autoagresión y desorden esquizoafectivo y comorbilidad con Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) (49) y a 139 estudiantes universitarios sin Trastorno Límite de Personalidad (TLP), encontrando iguales deterioros neuropsicológicos en ambos aunque con menos déficit en estudiantes. Memoria no verbal, funciones ejecutivas no verbales y habilidad visuoespacial asociadas con regiones prefrontales estaban más deterioradas que las funciones orbitofrontales que miden impulsividad e inhibición de respuesta, la medicación no habría contribuido a deteriorar las tareas no verbales respetando las verbales. Tampoco influyeron abuso de alcohol, ansiedad ni depresión. También se encontró resultados similares en recuerdo visual demorado (41); pero los Trastorno Límite de Personalidad (TLP) tienen más discapacidad de aprendizaje deterior del desarrollo y menor CI teniendo iguales años de educación. El deterioro en memoria visual mas lesión hipo campal en Trastorno Límite de Personalidad (TLP) agrega distorsiones visuales perceptuales en tareas de la vida diaria (4,19).
GNOSIAS VISUOESPACIALES.
Se encontró deterior en 65% de los estudios (11) medido por copia figura Rey, diseño de bloques, Corsi, figuras ocultas, sustitución digito-símbolo, copia de figures, rompecabezas, dependientes de organización, procesamiento visual y memoria (4, 18, 40–44, 49, 52, 54, 55, 61). Este déficit puede afectar desempeños en funciones ejecutivas (70).
FUNCIONES EJECUTIVAS
Casi el 86% (12 of 14) de los estudios confirma deterior de Funciones ejecutivas en Trastorno Límite de Personalidad (TLP), incluyendo introspección, auto-conciencia, reflexión, iniciación, evaluación y control del curso del pensamiento y comportamiento, asociados con localización en corteza dorsolateral frontal, evaluadas con tests de habilidades visuomotoras, codificación de digito-símbolo, trail making test A y B (61, 67). De 7 estudios, el 71% empleo trail test con deterioro (18,42,43,49,50), también en test sustitución dígitos (34, 35,40–42,47,59, 60, 71, 72). También se encontró alteración planificación anticipatoria en Trastorno Límite de Personalidad (TLP) (18,48,49,51) y toma de decisiones (48,51), memoria de trabajo espacial (49,51,54).
El comportamiento auto-agresivo refleja alteraciones en toma de decisiones y planificación (48) demostrado en 42 Trastornos Límite de Personalidad (TLP) autoagresivos sin comorbilidades, con 98% exhibiendo autoagresión comparados con normales. Solo se encontraron diferencias en medidas de toma de decisiones y planificación con mayor tiempo de deliberación, intentos y latencia hasta la solución. Estos déficits fueron localizados en región orbitofrontal y dorsolateral asociados con menor tolerancia a la espera (73). Abstracción y flexibilidad, medidas con WCST en 13 estudios 8 (62%) demostraron deterioro (3, 5, 43, 45, 49, 50, 54, 56). Otros autores testearon 24 mujeres con Trastorno Límite de Personalidad (TLP) en atención sostenida, memoria de trabajo espacial y funciones ejecutivas conocidas como procesamiento controlado de información (45) y 3 de los 4 subtests de WCST estaban alterados sin diferencias en memoria de trabajo espacial entre sujetos y controles y sin relación con depresión, medicación, afecto o ansiedad. Inhibición de respuesta en 14 estudios de los cuales 12 (86%) tenían descontrol de la regulación en test go-no (36–38, 41, 43, 45, 47, 48, 51, 54–56, 76). En ausencia de otras alteraciones aun persistían disregulación en test de Stroop y solo 2 investigadores refieren respuesta intacta en GNGT (38,49).
En 5 estudios fluencia verbal estaba deteriorada en 3 (60%) (18, 49, 59). Lo que puede contribuir a falta de iniciativa, déficit en resolución de problemas y dependencia interpersonal, dificultando por la falta de regulación psicomotora la actuación en base a material aprendido, explicando la desconexión entre lo que se sabe y lo que se hace. La impulsividad en Trastorno Límite de Personalidad (TLP) no correlaciona con inhibición de respuesta o impulsividad (38, 45, 54, 55). La memoria de trabajo espacial se estudio en 3 de 6 estudios con menor velocidad de percepción visual demostradas en 22 mujeres, donde impulsividad, disociación y afecto negativo no incluyeron memoria de trabajo (54) asociada con región prefrontal (49). En otro estudio se compararon 19 adultos con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), 19 con Trastorno Límite de Personalidad (TLP) y 19 controles con mayor tiempo de deliberación y sin diferencias en memoria espacial (51) resultado de disminución metabolismo PFC (11,14).
En estudios comparativos de cluster de personalidad, el grupo A fue peor en atención y formación de conceptos y grupo B peor en Stroop (38). Mostraron deterioro en Stroop 5 de 6 (83%) muestras de Trastorno Límite de Personalidad (TLP). En general solo 5 de 29 estudios controlaron para dislexia como comorbilidad y trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) (3,18,43,47,48). En 86% hubo descontrol de mecanismos de regulación, 71% deterioro flexibilidad, 71% deterioro memoria visual. Más moderado el deterioro en procesamiento visuoespacial, abstracción, fluencia verbal (67%) y menos afectadas la memoria de trabajo espacial y el CI, sin embargo podrían junto con menor tamaño hipocampal deteriorar afrontamiento y mayor riesgo de desarrollar Trastorno Límite de Personalidad (TLP) (77,78). La toma de decisiones alterada de manera inconsistente y la planificación de manera consistente involucran distintos mecanismos en Trastorno Límite de Personalidad (TLP) (34, 79) afectando lóbulo prefrontal en más del 86% de las muestras.
CONDUCTAS SUICIDAS.
Solo 7 estudios investigan intentos de suicidio y neuropsicología (80, 81, 82, 83) además de trastornos de aprendizaje con alteraciones de relaciones interpersonales, organización visuomotora y reacción psicomotora (84,85). La fluencia verbal reducida en pacientes suicidas refleja disfunción lóbulo frontal (86,87). En 9 pacientes con depresión se encontró disminución razonamiento intelectual y fluencia verbal luego de 3 semanas de intento de suicidio sin alteración de solución de problemas, planificación o flexibilidad (28). En test de Porteus del Laberinto se encontró impulsividad, con disminución de generación de nuevas ideas y soluciones. En RMf de fluencia verbal en pacientes suicidas no medicados se encontró disminución de perfusión sanguínea en corteza prefrontal durante test de fluencia categorial y de letra con menor producción de palabras (32). También se encontró menor ligadura de receptor de serotonina en suicidas pero menor aun la serotonina en pacientes auto-agresivos (88). Los suicidas de alta letalidad tenían menor rendimiento en funciones ejecutivas que grupos control (27) mientras que los depresivos diferían en atención y memoria, sugiriendo que disfunción ejecutiva excede la disponible por depresión.
Los suicidas de alto riesgo de letalidad se discriminaban por fluencia de palabra, test de recuerdo selectivo, falla en WCST para mantener el set y tiempos de trail making A mayores sugiriendo falla ejecutiva (27). En una muestra de 57 pacientes depresivos con y sin intento suicida internados se encontró como única diferencia entre ambos el tiempo y secuencia de errores en trail B (31, 41). En otro estudio no hubo diferencias entre 20 suicidas y 27 no suicidas ambos grupos con resultados deteriorados en tests similares a pesar de igual índice de depresión (29). De los suicidas el 35% y el 44% de los no suicidas funciona por debajo delo normal en WCST, Trail y finger tapping, pero con influencia de la psicopatología en los resultados (29, 31). Los suicidas no se afectan por palabras neutrales, positivas o negativas en test de stroop emocional comparados con controles pero tienen mayor tiempo de latencia para nombrar el color de las palabras asociadas a suicidio con sesgo atencional a estímulos suicidas (30), pero con correlación positiva de severidad de suicidio. La toma de decisiones en suicidas versus normales y depresivos no suicidas era menor (33) sin relación con edad, educación, inteligencia o severidad o numero de intentos. Se correlaciona positivamente con labilidad afectiva (89), mientras que en suicidas no violentos se asocia con hostilidad y expresión de enojo.
PACIENTES FRONTERIZOS CON CONDUCTAS SUICIDAS
Se encontró que la fluencia verbal estaba comprometida mas en suicidas que en Trastorno Límite de Personalidad (TLP), mientras que trail A y B y toma de decisiones estaban igualmente alteradas en ambas poblaciones. Medidas de pensamiento abstracto y flexibilidad cognitiva están intactos en suicidas (25%), mientras que 62% de Trastorno Límite de Personalidad (TLP) tienen deterioro en WCST, pero también en stroop con menor tiempo de respuesta. Si bien no todos los Trastorno Límite de Personalidad (TLP) son auto-agresivos, este hallazgo divergente en ambas poblaciones refleja un proceso cognitivo que permite distinguir entre las dos poblaciones a partir de su performance en WCST, test de asociación oral de palabras, figura de Rey-Osterrieth, test GO-noGo, Stroop y otros procesos de control inhibitorio que están afectados de manera diferente entre aquellos con y sin intento consciente de muerte.