Manifestaciones clínicas

Una vez diagnosticada una presión arterial (PA) elevada en un niño, (repetir medición por lo menos en tres diferentes oportunidades), el médico debe obtener una adecuada historia familiar y personal. Recordar que la hipertensión arterial (HTA) puede evolucionar asintomática por períodos prolongados.

El niño hipertenso debe evaluarse individualmente según edad, género, niveles de presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD), partiendo con una anamnesis y examen físico completo, además deben evaluarse factores de riesgo genéticos y ambientales de hipertensión arterial (HTA). Debe investigarse antecedentes de hipertensión arterial (HTA) y/o enfermedades cardiovasculares familiares y sobre mecanismos genéticos relacionados con la presión arterial (PA) que incluyen: flujo eritrocitario de sodio, excreción de kalicreína, fenotipo II de la haptoglobina, sensibilidad a la sal al igual que sobre niveles anormales de lípidos y resistencia a la insulina. La anamnesis debe incluir antecedentes sobre peso de nacimiento y peso de la placenta.

La edad del niño debe dirigir el tipo de antecedente que se busca. En el período neonatal, el uso de catéter umbilical o la presencia de displasia broncopulmonar. En niños mayores, antecedentes de patologías que cursan con hipertensión arterial (HTA), glomerulonefritis, síndrome hemolítico urémico, infección urinaria, nefropatía del reflujo, uropatías obstructivas y nefropatías familiares. En adolescentes, el uso de drogas o exposición a sustancias hipertensoras.

El pediatra no debe escatimar esfuerzos en buscar causas curables de la hipertensión arterial (HTA). El tiempo usado en explorar la historia y hábitos de un niño hipertenso son recompensados largamente, ya que permitirá un estudio evaluativo dirigido.

Los síntomas de hipertensión arterial (HTA) son escasos, poco relevantes y aparecen tardíamente o cuando las cifras de presión se han elevado mucho. Consisten en cefalea occipital al despertar, que disminuye a lo largo del día, abombamiento, fotopsias, tinnitus y epistaxis.

El examen físico debe enfatizar:

La búsqueda de formas curables de hipertensión.
Estimar cuantitativamente los efectos colaterales o repercusión sistémica de la hipertensión.

El peso y la estatura son importantes, una detención del crecimiento puede estar indicando una enfermedad renal crónica, una acidosis tubular distal, hipertensión severa. La obesidad se asocia a hipertensión esencial. Los pulsos deben tomarse en decúbito y de pie y en las 4 extremidades. La desaparición o disminución en intensidad de los pulsos en las extremidades inferiores inclinan hacia coartación de la aorta, hecho que se acentúa si previamente se ha sometido el individuo a ejercicios físicos.

En la cara, detectar signos de Cushing. El fondo del ojo es útil para evaluar la severidad de la hipertensión, pero no siempre está alterado.

En el cuello debe realizarse la palpación del tiroides y la auscultación de soplos.

El corazón es un órgano de choque de la hipertensión y responde con hipertrofia del ventrículo izquierdo. La aparición de un cuarto ruido, ritmo de galope, de soplos y la auscultación de frotes bilaterales en las bases pulmonares puede indicar una falla ventricular izquierda, secundaria a la hipertensión.

El examen abdominal es importante. Deben buscarse masas de origen renal (Wilms) o extrarrenal, como el feocromocitoma. La existencia de soplos puede indicar una estenosis de arteria renal.

La evaluación de los caracteres sexuales secundarios es necesaria, ya que en el síndrome adrenogenital hay desarrollo precoz en hombres y virilización en mujeres.

DIAGNÓSTICO

Una buena elaboración de la historia clínica es importante, debiéndose hacer hincapié en los trastornos cardiacos, renales o genéticos, se debe indagar sobre el uso de medicamentos y drogas especialmente en los adolescentes (esteroides, anabólicos, anticonceptivos orales).

Los antecedentes familiares de hipertensión arterial, distribución hereditaria. El retraso en el crecimiento del desarrollo pondoestatural y antecedentes de cateterización umbilical sugieren alteraciones renovasculares. La posibilidad de feocromocitoma es rara en niños, es sugerida por la palpación de masa abdominal, palpitaciones, sudoración profusa y retraso pondoestatural.

La evaluación del examen clínico es esencial, la ausencia de pulsos en miembros inferiores conlleva el diagnóstico de coartación de aorta. La presencia de soplos en la aorta abdominal hace pensar en estenosis de arteria renal. Si hay edema, hematuria, oliguria e hipertensión nos hace pensar en la posibilidad de procesos renales como la glomerulonefritis.

Nos sirven de gran ayuda los exámenes auxiliares, biometría hemática completa, análisis de orina, cultivo de la misma, perfil de lípidos y electrolitos séricos. La presencia de metabolitos en la orina y la determinación de catecolaminas nos permiten detectar la presencia de feocromocitomas. Su elevación obliga a la realización de tomografía computarizada de las glándulas suprarrenales y retroperitoneo; en un 30% de los casos la tumoración no es de localización adrenal. Se practica la urografía excretoria y arteriografía renal selectiva en casos de encontrarse alteraciones renales. La mayoría de los autores señalan la comprobación de una o varias alteraciones en el 75% de los pacientes con hipertensión renovascular 30. En el neonato el ultrasonido es de importancia nos dan datos para detectar problemas como la trombosis renal y las alteraciones hidronefróticas. Otros exámenes como el ECO renal y cardiaco; ECG y radiografía deberán considerarse.

Cuando el ecocardiograma muestra repercusión cardiaca, debe insistirse en la búsqueda de formas de hipertensión arterial (HTA) susceptibles de reparación quirúrgica. Si la historia y el examen clínico han sido muy sugerentes, los exámenes que se mencionan como de segunda fase en la investigación, pueden adelantarse. Estos exámenes, dado su costo y a veces complejidad técnica, debieran ser solicitados muy racionalmente, sugeridos por el examen físico y exámenes de primer orden y son resorte del especialista: actividad de renina plasmática (hipertensión renovascular), aldosterona plasmática y urinaria (hiperaldosteronismo), catecolaminas plasmáticas y urinarias (feocromocitomas, neuroblastoma), 17 hidroxicorticosteroides y 17 ketoesteroides en orina (hiperplasia suprarrenal - Síndrome de Cushing), uretrocistografía (nefropatía del reflujo), cintigrafía renal pre y postcaptopril (hipertensión renovascular), cintigrafía renal estática, si Eco renal alterado, (nefropatía del reflujo, Tumor), angiografía de vasos renales (hipertensión renovascular), cintigrafía con MIBG (feocromocitoma), tomografía axial computada: cabeza-tórax-abdomen (Tumor, colecciones), biopsia renal (glomerulopatías primarias y secundarias).

Tratamiento

El tratamiento de la hipertensión arterial de un niño es muy complejo. Si bien algunos requieren de tratamiento antihipertensivo con medicamentos, otros necesitan tratamiento quirúrgico. Todos pueden mejorar con modificaciones en la dieta. No es fácil conseguir la colaboración del paciente ya sea niño o adolescente para reducir la ingestión de sal.