DESARROLLO.
Al desprenderse los cotiledones placentarios la sangre materna de los espacios intervellosos se acumula entre la placenta y la pared uterina constituyendo el hematoma retroplacentario cuyo volumen esta en relación con la extensión del desprendimiento, de la cual van a depender las manifestaciones clínicas y nos va a permitir clasificar a esta patología en grados de gravedad creciente: (4 – 6)
Formas asintomáticas: según la clasificación de Page representaría el grado 0, donde el desprendimiento es menor a 1/6 de superficie placentaria, y el diagnóstico sería retrospectivo, por medio del examen de la placenta en el momento del alumbramiento donde podría observarse una depresión circunscripta con un coágulo sanguíneo oscuro.
Formas leves: en los desprendimientos menores al 30% de la superficie placentaria, corresponde al grado I, presentan escasa sintomatología con hemorragia vaginal mínima de color oscuro y pequeños coágulos, dolor abdominal leve, consistencia conservada del útero o levemente hipertónico, feto vivo y estado general conservado de madre.
Formas de gravedad moderada: en los desprendimientos del 30 - 50% de la superficie placentaria, corresponde al grado II, el primer síntoma es el dolor agudo en el abdomen, a nivel del útero; la hemorragia externa escasa, de color oscuro o la hemorragia interna en donde aumenta el tamaño del útero por la presencia del hematoma. Estas últimas son de peor pronóstico porque llevan a un diagnóstico tardío y están asociadas a las formas graves. (6) (7)
La hemorragia también puede ser mixta es decir interna y externa.
El útero se presenta hipertónico, de consistencia leñosa y esto no permite palpar las partes fetales. Como resultado de la hipertonía y el desprendimiento ocurre la abolición de una zona importante de la circulación placentaria y el feto muere en el 20 al 30% de los casos y en el 90% de los casos presenta sufrimiento fetal agudo.
Formas graves: el desprendimiento es total y corresponde al grado III, es de comienzo brusco sin aviso previo, presenta hemorragia externa no abundante aunque esta puede faltar, dolor abdominal intenso, estado general comprometido: shock, anemia aguda, con el aspecto típico de una paciente intoxicada, útero leñoso, feto muerto "in útero" en el 100% de los casos.
La evolución va a depender de la etapa en la cual se encuentre el proceso.
Cuando el desprendimiento es poco extenso y asintomático, lo que correspondería a las formas leves, el embarazo puede continuar su curso y llegar a término.
Si abarca una zona mayor, con frecuencia el parto se inicia pronto y se realiza con feto muerto. En ocasiones el parto se efectúa en bloques "parto en avalancha" que es la expulsión sin intervalo de continuidad del feto, coágulos y placenta.
En los casos donde el tratamiento es inadecuado y la evolución desfavorable puede derivar en un cuadro grave de hemorragia y shock, por la instalación de un cuadro de afibrinogenemia, que puede llevar a la muerte materna.
COMPLICACIONES DE LA FORMA GRAVE
1. Accidente de Couvelaire: apoplejía uteroplacentaria
La sangre derramada invade la pared uterina con zonas de extensas hemorragias miometriales que disocian los haces musculares y puede difundirse hacia el tejido subperitoneal, trompas, ovarios y a veces ligamentos anchos. A causa de esta infiltración sanguínea el miometrio pierde su propiedad contráctil.
Es más frecuente en embarazos gestósicos.
2. Coagulación Intravascular Diseminada:
Se da en el 30% en los DPPN masivos con muerte fetal.
Se produce por el paso de tromboplastina a la circulación materna y activación de la coagulación.
La baja concentración de fibrinógeno plasmático depende del atrapamiento de fibrina en el hematoma retroplacentario, esto provoca que la hemorragia sea incoercible y la sangre no coagule.
3. Insuficiencia Renal Aguda:
El colapso circulatorio periférico y la sobredistensión uterina provocan isquemia en las zonas corticales de los riñones.
4. Shock Hipovolémico:
Se produce por la hemorragia brusca y masiva, con o sin exteriorización de la sangre por los genitales.
5. Necrosis de la Hipófisis: (Síndrome de Sheehan)
La hipófisis anterior puede sufrir una necrosis total o parcial debido a trombos o espasmos de los vasos del sistema porta. Se manifiesta en el puerperio por agalactia como síntoma inicial, ya que son las células secretoras de prolactina las que primero se ven afectadas por la isquemia, posteriormente se evidencian los síntomas de esfera gonadal, tiroidea y suprarrenal. Aunque es poco frecuente, es una complicación importante en el DPPN.
El diagnóstico rápido de un desprendimiento placentario es esencial para asumir una conducta adecuada. Los hallazgos en un caso típico de desprendimiento severo o moderadamente severo incluyen los siguientes hechos clínicos:
Aparición en el último trimestre del embarazo, o precozmente en el parto.
Metrorragia, generalmente no muy abundante, siempre oscura y con coágulos, de cuantía variable que no guarda relación con la severidad del cuadro.
Comienzo a menudo súbito, con dolor intenso y continuo en el abdomen.
Hipertonía uterina, con dificultad en la palpación de las partes fetales.
Estado de shock.
Alteración o ausencia de los latidos cardíacos fetales.
En casos leves o moderados de desprendimiento o con síntomas atípicos es necesario recurrir a estudios complementarios, la ecografía es considerado el método de elección para evaluar la vitalidad del feto, además permite excluir el diagnóstico de placenta previa en primer lugar y a la vez recoger imágenes positivas del hematoma retroplacentario de ecogenicidad variable según el tiempo transcurrido desde el accidente. En ocasiones puede verse el coágulo desprendiendo las membranas.