TRATAMIENTO

El tratamiento puede incluir reemplazo de líquidos por vía intravenosa y transfusión de sangre. Igualmente, se hará un control cuidadoso de la madre en búsqueda de síntomas de shock y de signos de sufrimiento fetal que incluyen frecuencias cardíacas anormales.

Es posible que sea necesario practicar una cesárea de emergencia. Si el feto todavía está muy inmaduro y hay sólo una separación pequeña, la madre puede ser hospitalizada para observación estricta y se le puede dar de alta a los pocos días si su estado no empeora.

Si el feto es maduro, se puede optar por un parto vaginal si el sufrimiento fetal y de la madre serán mínimos; de lo contrario, se puede optar por una cesárea.

La madre generalmente no muere a raíz de esta afección. Las tasas de mortalidad materna en diversas partes del mundo fluctúan de 0.5 al 5%, pero el diagnóstico oportuno de la afección y una intervención adecuada deben disminuir dichas tasas aún más. Las tasas de muerte fetal varían del 20 al 35%. En aproximadamente el 15% de los casos, no se detecta el tono cardíaco fetal en el momento de ingresar al hospital. (4)

El sufrimiento fetal aparece temprano en este trastorno en aproximadamente el 50% de los casos y los bebés que sobreviven tienen entre 40 y 50% de probabilidades de presentar complicaciones que van de leves a graves. Los factores que pueden aumentar el riesgo de muerte de la madre o del feto son: sangrado vaginal durante el embarazo (oculto), pérdida excesiva de sangre que causa shock, ausencia del trabajo de parto, cuello uterino cerrado, al igual que un retraso en el diagnóstico y tratamiento.

La pérdida excesiva de sangre puede provocar shock y la posible muerte de la madre y/o el feto. Si el lugar de fijación de la placenta comienza a sangrar después del parto y la pérdida de sangre no se puede controlar por otros medios, puede ser necesario practicar una histerectomía (extirpación del útero).

Hay evidencias que sugieren que el examen de la placenta puede conducir a una comprensión del o de los mecanismos que expliquen un resultado adverso en el embarazo. (5)

Algunos autores hablan de un tratamiento profiláctico, siendo evidente que el correcto manejo de la embarazada con toxemia gravídica, hipertensión arterial, podrá prevenir la instalación de un cuadro DPPN. Realizado el diagnóstico, el tratamiento curativo se adecuará con la gravedad de cada caso.

Cuando se produce la muerte fetal el desprendimiento suele ser mayor del 50% y debe ser clasificado como grave. En éstos casos el manejo debe centrarse en disminuir la morbimortalidad materna. La hemorragia no se detiene mientras el útero no se evacue, lo que significa la urgente necesidad de extraer el feto. No obstante, antes de iniciar dicha evacuación es conveniente reponer la sangre perdida y consolidar el estado general alterado por la anemia y el shock.

Se tomaran medidas generales dependiendo del estado hemodinámico de la paciente. La conducta a seguir será la siguiente:

Colocación de vía periférica, o si hubiera necesidad vía central para la perfusión de expansores plasmáticos (solución fisiológica o solución de Ringer).
Colocación de sonda vesical para el control de la diuresis horaria.
Control estricto de signos vitales.
Laboratorio de urgencia: hematocrito, hemoglobina, coagulograma, tipificación de grupo y factor Rh.
Solicitud de sangre para hemotransfusión.
Se hará oxígeno en forma permanente, con máscara en los casos graves.
Determinación de fibrinógeno plasmático cada hora y observación de la formación y lisis del coágulo (test de Wiener).

Los defectos de coagulación se corrigen dentro de las primeras 24 horas postparto, siendo el fibrinógeno menor a 100 mg/dl se realiza crioprecipitado (cada unidad aumenta el nivel en 5 mg/dl) y siendo la trombocitopenia menor de 50.000 se realiza 6 - 8 U plaquetas, la heparina no está indicada.

CONDUCTA OBSTÉTRICA

La interrupción de la gestación se realizará por la vía más rápida sin tener en cuenta la edad gestacional, el útero debe ser evacuado lo más rápido posible, la decisión de realizar parto vaginal dependerá de que las condiciones obstétricas sean ideales para una terminación rápida y sobre todo cuando existan signos de coagulopatía, se realizará tacto vaginal para estimar las horas que faltan para la terminación del parto, de acuerdo a las condiciones halladas (borramiento, dilatación, altura de la presentación). Además con el tacto, si hay trabajo de parto, se descarta la presencia de placenta previa. (6) (7)

Se romperá las bolsas de las aguas tan pronto como sea posible aun sin tener en cuenta el método de parto a emplearse, con ésta maniobra disminuye la presión intraamniótica, se reduce la extravasación sanguínea y se abrevia significativamente la duración del parto. Si éste no hubiera comenzado, se puede intentar la inducción mediante la infusión intravenosa continua de oxitocina. Ambas conductas, parto espontáneo o inducido, están justificadas por la gran rapidez con que se produce el parto en estas pacientes. Si en el transcurso del trabajo de parto se constata una alteración de los latidos fetales, se interrumpirá el trabajo de parto y se indicará la cesárea sin dilación.

La cesárea abdominal se realiza:

Si la condición de la paciente se agrava.
Si el feto está vivo, para prevenir su muerte.
Si fracasa la inducción del parto o si el parto se prolonga,
En los casos más graves, cuando se sospecha una apoplejía uterina, ya que permite no solo evacuar el útero con rapidez, sino también decidir si éste podrá conservarse o no.

La precaución del obstetra no termina con la evacuación del útero, ya que debe controlarse todavía la correcta retracción uterina, debiendo recordar la posibilidad de instalación de un cuadro de atonía. En los casos severos de apoplejía, o si después del alumbramiento no hubiera respuesta a los oxitócicos y continúa la hemorragia por atonía uterina se efectuará inmediatamente la histerectomía.

El puerperio inmediato es el momento más crítico de esta complicación. Se pondrá especial atención en:

Mantener la volemia y las constantes hematológicas con soluciones salinas y sangre preferentemente fresca. Se evitaran los expansores plasmáticos, por ser antiagregantes plaquetarios.
Control estricto de signos vitales.
Control de la diuresis horaria.
Observación rigurosa de los valores de crasis sanguínea.

CONCLUSIONES.

Con frecuencia, es difícil determinar las causas exactas del desprendimiento prematuro de la placenta. Las causas directas que producen esta separación son poco comunes, pero abarcan trauma abdominal por un accidente automovilístico o una caída, pérdida súbita en el volumen uterino (que puede ocurrir con la pérdida rápida del líquido amniótico o el parto del primer gemelo) o un cordón umbilical anormalmente corto.