Volvulo de intestino delgado. Presentacion de dos casos clinicos y revision de la literatura .2
COMENTARIOS Y DISCUSIÓN
El diagnóstico puede ser difícil debido a que el dolor abdominal, las nauseas y vómitos son inespecíficos, el dato más importante lo constituyen una historia reciente de dolor intestinal intermitente y recurrente, que se localiza en la región epigástrica o peri umbilical y que puede ocurrir después de la ingestión de comida (1, 2). La severidad del dolor está directamente relacionada con el grado de oclusión vascular y no con el grado de obstrucción intestinal (4). La irritación peritoneal, no es especifica y se estima que está presente solo en un 25% de los casos (4).
Los exámenes de laboratorio son igualmente inespecíficos, y la elevación del conteo de leucocitos y transaminasa, amilasa y lactato deshidrogenada ocurre inconstantemente, el Rx simple, puede ser normal o sugerirnos obstrucción intestinal, pero es difícil diferenciar entre el vólvulo y otras causas de obstrucción que resuelven con Tratamiento conservador. Por tanto, la modalidad de imagen de elección es el TAC (2, 3).
El tratamiento quirúrgico es el pilar básico del tratamiento, y se requiere cirugía de emergencia para reparar el vólvulo. Se hace una incisión en el abdomen, se inspeccionan los intestinos y se reduce el vólvulo (se destuerce el intestino y se restablece el flujo sanguíneo).
La presencia de necrosis de un segmento del intestino obliga a su resección con anastomosis término-terminal. Ocasionalmente no se pueden hacer suturas por el estado crítico del paciente y hay que decidirse por una ileostomía. En caso de presentarse necrosis de todo el intestino, el pronóstico es desalentador, ya que se trata de una condición a menudo mortal.
Fisher describió el signo del remolino como un hallazgo por TAC en pacientes con vólvulo intestinal (6). Este remolino se produce cuando el asa aferente y eferente del intestino delgado giran alrededor del mesenterio. Las asas intestinales y las ramas de los vasos mesentéricos girados, crean unas bandas en remolino de atenuación partes blandas en el seno de un área de atenuación grasa del mesenterio. Lo que da la apariencia de un remolino.
Por otra parte, la terminación abrupta del segmento del intestino delgado dilatado es muy sugestivo de vólvulo.
Los vólvulos del intestino delgado pueden ser primarios, si no existe anormalidad anatómica predisponerte, o secundarios, cuando existe una anormalidad anatómica congénita o adquirida, como en este caso de la hernia interna.
La hernia interna es una causa rara de obstrucción intestinal que se produce por la salida de asa intestinal por una apertura normal o anormal del peritoneo. Más del 50% de estas hernias son paraduodenales. Los otros tipos son: transmesentéricas, supra y/o paravesicales, intersigmoideas, agujero de Winslow y hernias omentales (las más raras) (6,7,8).
Las hernias paraduodenales son hernias del lado izquierdo. Radiológicamente se presentan como efecto masa por detrás de la pared posterior del estómago y delante del cuerpo-cola pancreático, desplazamiento hacia la izquierda del tronco principal mesentérico y alteraciones en las ramas mesentéricas que irrigan estas asas (8).
Las hernias transmesentéricas son hernias de parte del intestino delgado a través de un defecto en el mesenterio o en le omento. El asa herniada es comprimida contra la pared abdominal sin grasa omental subyacente, incluso puede visualizarse por fuera del colon, al contrario de la anatomía normal, por lo que el colon puede verse desplazado centralmente.
El asa herniada puede también girar dentro de la bolsa herniaria, lo que resulta en vólvulo intestinal y riesgo de isquemia intestinal del segmento afecto. El giro de los vasos mesentéricos o el signo del remolino o giro del asa intestinal, es diagnóstico de vólvulo intestinal. Si existe ingurgitación de los vasos, ascitis o engrosamiento de la pared intestinal, se debe sospechar isquemia intestinal asociada (3,5,6,7).
El vólvulo de intestino delgado es una entidad infrecuente para el cirujano general. Se presenta más comúnmente en niños, como consecuencia de alteraciones del desarrollo que abarcan desde fenómenos de no rotación intestinal, malrotación intestinal, hasta casos de malfijación del intestino.
Durante el desarrollo embrionario, se produce la rotación antihoraria del tubo digestivo medio (midgut), en la que el duodeno queda posterior a los vasos mesentéricos superiores y el ciego queda del lado derecho. Luego, debe producirse la fijación tanto del colon derecho, como del mesenterio, de tal forma de evitar el giro del intestino en torno al mesenterio.
Cuando este fenómeno de fijación no se completa puede producirse la volvulación del intestino delgado en torno a un mesenterio laxo, y puede incluir diferentes proporciones de colon derecho según el nivel en que se detuvo la fijación (9).
El caso de este enfermo parece corresponde a un caso de fijación incompleta del mesenterio y del ciego, que le produjo probablemente varios episodios previos de volvulación de resolución espontánea.