En caso contrario se procederá a realizar lavados peritoneales en ambos espacios parietocólicos, fondo de saco de Douglas y cúpula subdiafragmática (para obtener mayor celularidad en los lavados, además de instilar la solución salina, conviene efectuar una suave raspadura de la superficie peritoneal, antes de recuperar el líquido con la jeringa).Las correspondientes muestras se recogen en frascos separados y se remiten al laboratorio para estudio citológico. A continuación se realiza una inspección completa de toda la cavidad abdominal: cúpulas diafragmáticas, hígado, estómago, bazo, epiplón, colon y mesos, intestino delgado y mesenterio, ciego y apéndice, peritoneo parietal, rectosigma y, finalmente, órganos pélvicos. Cualquier pequeño nódulo o implante peritoneal de aspecto sospechoso debe ser biopsiado. De no observarse ninguna irregularidad, se procederá a la realización de biopsias aleatorias múltiples de la superficie diafragmática y peritoneal. El estudio de extensión deberá completarse con la omentectomía inframesocólica, apendicectomía y la extirpación de las cadenas ganglionares ilíacas externas y lumboaórticas, hasta el cruce de los vasos renales. (65)

La cirugía conservadora: Aunque la mayoría de las neoplasias de ovario aparecen en mujeres de edad avanzada, para las cuales la histerectomía y la anexectomía bilateral es el tratamiento estándar, la cirugía conservadora solo estaría indicada en casos excepcionales de mujeres jóvenes y nulíparas, sin historia de infertilidad, que se encuentren en estadío I-a de la enfermedad, con tumores en límite de malignidad o bien diferenciados , siempre con previo consentimiento de la paciente. El advenimiento de las técnicas de fertilización in vitro han tenido un importante impacto en el manejo operatorio de las pacientes jóvenes. Clásicamente se aceptaba la histerectomía complementaria como tiempo adicional a la práctica de una anexectomía bilateral. Sin embargo, la posibilidad de donación-transferencia de ovocitos y soporte hormonal durante la, gestación permiten en la actualidad que se considere la conservación del útero como una alternativa válida al tratamiento convencional (65,66).

Tratamiento Quirúrgico en Estadios Iniciales: (constituye el 15% de todos los casos)

A excepción de las situaciones anteriormente señaladas, la cirugía en estadios iniciales debe incluir preceptivamente: histerectomía, anexectomía bilateral, apendicectomía (en los tumores mucinosos), omentectomía y linfadenectomía pélvica y paraórtica. En los casos de estadio IIB, la afectación de estructuras extragenitales puede hacer necesario un abordaje retroperitoneal, procediendo de la periferia al centro. Este abordaje permite obtener una desperitonización de la pelvis de forma amplia y la liberación del bloque neoplásico, bajo control directo de los uréteres y de los vasos pélvicos. Se considera incompleta cuando el útero y/o los anexos no fueron removidos, no se realiza omentectomía, no existen suficientes elementos para el estadiamiento, o existe enfermedad residual potencialmente resecable. (67)

Tratamiento Quirúrgicos en Estadios Avanzados:

Cirugía Citorreductora: La cirugía citorreductora está indicada en estadio III y IV, constituye de 75-85%.El objetivo de la cirugía citorreductora es eliminar todo el tejido neoplásico potencialmente resecable. Frecuentemente la anatomía abdomino-pélvica está distorsionada por grandes masas neoplásicas y la carcinomatosis puede extenderse hasta las estructuras propias del abdomen superior. Por ello, la primera medida táctica consiste en realizar una valoración y palpación completa de la cavidad abdominal, incluido el espacio supramesocólico, con objeto de intentar cuantificar la extensión del tumor primario y de los implantes metastásicos

La maniobra anterior permitirá tomar una decisión acerca de la viabilidad técnica de citorreducción y, en caso de ser factible, definir los criterios de abordaje. Como procedimiento estándar, la intervención debe incluir histerectomía extrafascial con anexectomía bilateral, omentectomía supra-inframesocólica y extirpación de los eventuales nódulos metastásicos, peritoneales o intestinales. Resecando la mayor cantidad de tumor aunque no pueda extirparse por completo puede beneficiar a la paciente, al mejorar su estado psicológico, reducir las consecuencias de su metabolismo alterado, lo que permite mayor efectividad de las drogas citotóxicas ya que al disminuir la masa tumoral son menos las células dianas donde los medicamentos actúan y por otra parte se eliminan los mecanismos bloqueadores del tumor, y aumenta la habilidad de la paciente para mantener su nutrición normal preparándola para los regímenes intensos de quimioterapia posterior. Ante un tumor de ovario avanzado es necesario hacer el esfuerzo quirúrgico máximo.

En el 2004 el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos, en un congreso sobre cáncer de ovario concluyó que la conducta agresiva como la citorreducción debe ser la primera opción para aumentar la supervivencia, teniendo en cuenta la enfermedad residual; con volumen de tumor residual mayor de 2 cm, se considera subóptima y tiene peor pronóstico que las pacientes con enfermedad residual menor de 2 cm (citorreducción óptima), también existe un término actual de enfermedad residual mínima de menos de 1cm con muy buena evolución (67-69)

Cirugía de citorreducción secundaria (cirugía de intervalo): El valor real de la quimioterapia neoadyuvante y de la cirugía de citorreducción secundaria (interval cytoreductive surgery) en el cáncer de ovario no está en la actualidad bien definido. Antes de aceptarse como una práctica rutinaria, los nuevos enfoques terapéuticos deberían ser sometidos a control, mediante ensayos aleatorizados y prospectivos, al igual que se hace con las nuevas drogas. Aunque se han demostrado resultados sorprendentes en pacientes con cáncer de ovario muy avanzado, donde el tratamiento quirúrgico inicial se vería dificultado por la enorme propagación del tumor (69,71-73)

Cirugía de second-look: Para valorar la eficacia del tratamiento es indispensable llevar a cabo un sistema de controles que permita seguir a intervalos regulares la evolución de la enfermedad sea por laparoscopía o relaparotomía. El principio de reintervención sistemática, como método de seguimiento del cáncer de ovario, está actualmente en plena revisión, aun considerándose la mejor forma de comprobar el efecto terapéutico o completar, en su caso, la exéresis quirúrgica, cuando la quimioterapia ha reducido el tamaño de las lesiones. Si bien el abordaje quirúrgico constituye el único procedimiento útil para determinar, con criterios de máxima objetividad, la respuesta a la quimioterapia, no existe sin embargo evidencia clara de que su práctica aumente la supervivencia. Este hecho ha obligado a reconsiderar las indicaciones de los métodos quirúrgicos de revisión y hacer de ellos, en todo caso, un uso mucho más restrictivo. Las razones que han llevado a limitar, o en todo caso a hacer más selectivo el uso de esta maniobra, hay que buscarlas en la baja tasa de supervivencia registrada en caso de positividad y en el elevado índice de recidivas observadas cuando los hallazgos son negativos. Por todo ello, las operaciones de second-look deberían condicionarse a la disponibilidad de alternativas terapéuticas eficaces (quimioterapia de segunda línea) o restringirse a protocolos de estudio específicos, especialmente diseñados para comprobar la eficacia clínica de nuevos tratamientos (74, 76-78)

Cirugía paliativa: Para la mayoría de las mujeres con cáncer de ovario la enfermedad progresa dentro de la cavidad abdominal. Al crecer el tumor a menudo produce compromiso del funcionamiento intestinal por compresión o infiltración. Esa situación requiere hospitalización, hidratación endovenosa, descompresión del tracto intestinal. Si las medidas conservadoras fracasan para descomprimir la obstrucción, se debe valorar el tratamiento quirúrgico corrector teniendo en cuenta las condiciones físicas de la paciente, la disminución de la progresión del cáncer, las opciones de tratamiento, el sitio de obstrucción y la terapéutica anterior (78)

Poliquimioterapia en el Cáncer de Ovario.

La mayoría de las pacientes no pueden ser curadas por cirugía como única modalidad de tratamiento. La asociación de la quimioterapia a la cirugía ha producido importantes resultados en cuanto al incremento de la supervivencia de estas pacientes. La quimioterapia ha transitado a través de varias etapas o fases en las últimas décadas. A partir de finales de los 70 y principios de los años 80 los derivados del platino (supervivencia a 5 años en estadios avanzados del 25%) pasan a constituir la base de los esquemas terapéuticos más utilizados; finalmente en ésta década los taxanos han sido identificados como la clase de agentes quimioterápicos más efectiva en el tratamiento del cáncer de ovario y han venido a significar un avance similar al de la introducción del platino. En la actualidad se usan diferentes esquemas de tratamiento con los que se ha logrado una respuesta objetiva de alrededor de un 60% (79)

Quimioterapia en estadios iniciales: Consiste en la administración de agentes quimioterápicos sistémicos tras la exéresis del tumor primario, cuando no existe evidencia de tumor residual. Posteriormente a la cirugía se clasificarán en cuanto a riesgo:

1. Bajo riesgo: Estadios IA y IB con tumores bien o moderadamente diferenciados, que requieren observación sin tratamiento adyuvante.
2. Alto riesgo: Estadios IA o IB con tumores pobremente diferenciados, estadios IC y II, que requieren quimioterapia adyuvante con esquemas combinados de taxanos con un derivado del platino por 6 ciclos. (79-81)