Enfermedades respiratorias y embarazo
Autor: Dra. Juana M. Prado Pérez | Publicado:  26/07/2010 | Ginecologia y Obstetricia , Neumologia | |
Enfermedades respiratorias y embarazo .3

INFECCIONES RESPIRATORIAS Y EMBARAZO

Consideraciones Generales:

La neumonía es una infección poco frecuente en la mujer embaraza aunque potencialmente fatal. Su epidemiología, etiología y aspectos diagnósticos y terapéuticos han sido poco estudiados. En el presente escrito realizamos una aproximación al tema, intentando incidir en los aspectos prácticos de manejo diagnóstico y terapéutico.

La paciente embarazada presenta cambios fisiológicos durante su gestación, algunos de los cuales afectan al sistema respiratorio, destacando entre ellos la hiperventilación. Existe un aumento del volumen minuto, aumento del consumo de oxígeno, disminución del volumen de reserva espiratorio y del volumen residual, con una disminución de la capacidad residual funcional. Estos cambios son debidos a un aumento de la progesterona, la cual actúa estimulando el centro respiratorio. Las consecuencias de la hiperventilación son una reducción de la PaCO2 (hipocapnia), con aumento de la excreción renal de bicarbonato que determina una leve alcalosis respiratoria. La PaO2 en el embarazo se encuentra elevada en respuesta a la hipocapnia (1,2,3).

Repercusiones de la Neumonía en el Embarazo:

Los mecanismos patogénicos por los cuales se producen las neumonías son: inhalación directa, aspiración de secreciones, diseminación hematógena, penetración o vecindad. Todas las enfermedades que ocurren durante el embarazo pueden tener un impacto desfavorable sobre el binomio madre-feto. La neumonía durante el embarazo determina, en general, un riesgo mayor que fuera del mismo. Los avances en el campo de la medicina y obstetricia han llevado a que un número cada vez mayor de pacientes con enfermedades crónicas (cardiopatías, enfermedades respiratorias, autoinmunes, hematológicas, etc.) puedan continuar su embarazo, cuando en un pasado no muy lejano ello era difícil de lograr. Estas enfermedades y su tratamiento determinan muchas veces un aumento del riesgo de complicaciones respiratorias e infecciosas (4,5).

Diagnóstico:

La presentación clínica de la neumonía en el embarazo no difiere, en general, de los demás pacientes inmunocompetentes. Es común encontrar tos, fiebre, escalofríos, expectoración herrumbrosa o purulenta, dolor torácico y disnea. Sin embargo los síntomas de la neumonía pueden confundirse con los producidos por los cambios fisiológicos del embarazo, lo que hace que en el 10-20% de los casos publicados existe un marcado retraso diagnóstico (4,5,6).

La disnea puede ser un hecho fisiológico que se presenta en un 50% y 75% de las embarazadas durante el segundo y tercer trimestre respectivamente, y en pacientes gestantes sin enfermedad respiratoria pueden auscultarse crepitantes a nivel de las bases pulmonares debido a atelectasias laminares producidas por la elevación diafragmática (5,7).

El diagnóstico definitivo de neumonía requiere la realización de una radiografía de tórax, que además va a permitir valorar la gravedad de la misma y de posibles complicaciones, orientar hacia una posibilidad etiológica y realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades como el edema pulmonar o metástasis pulmonares de un coriocarcinoma (7,8).

La decisión de confirmar una neumonía con radiografía de tórax debe ser contrapesada con el riesgo potencial de radiación sobre el feto. La dosis máxima de exposición fetal acumulada aceptada como segura durante el embarazo es de 5 rad. La dosis absorbida por el feto con una protección adecuada suele ser 100 veces inferior a la de la madre, y la mayoría de las sociedades radiológicas y expertos en el tema aconsejan que siempre que sea posible se deben tener una serie de precauciones, como evitarlas en el primer trimestre, que es cuando se produce el desarrollo del sistema nervioso central (SNC), solicitar un consentimiento informado, optimizar los protocolos de protección fetal, realizar en principio la proyección posteroanterior únicamente, dejando la lateral para casos en los que sea estrictamente necesario, evitar repeticiones innecesarias y utilizar en lo posible la ecografía para el estudio y seguimiento de colecciones pleurales o la resonancia magnética nuclear (RNM) para valorar otras posibilidades etiológicas (9).

Complicaciones:

Las complicaciones más frecuentes en esta patología son el parto pretérmino (ocurre en el 4a 44% de los casos) y niños pequeños para la edad gestacional (400 gramos menos de peso al nacimiento en promedio) con una frecuencia cercana al 12%. La existencia de una enfermedad materna subyacente constituye un importante factor predictor de mala evolución materna y fetal. Las complicaciones fetales en relación con la infección materna pueden ser varias, pero ninguna enfermedad congénita es atribuible a la neumonía preparto. La fiebre y la hipoxemia son potencialmente nocivas para el feto en crecimiento. Se pueden presenta las siguientes complicaciones: derrame pleural, empiema pleural, atelectasias, absceso pulmonar, necrosis del parénquima, fibrosis, neumatocele, neumotórax y fístula broncopleural (5,6,8).

Tratamiento:

El tratamiento y manejo de la neumonía en la mujer grávida no ha sido incluido en ninguna de las múltiples normativas y recomendaciones existentes y tampoco ha sido valorada en ninguna escala de gravedad manejadas habitualmente (9,10).

Por lo tanto, y de forma lógica, el tratamiento vendrá definido por la gravedad el cuadro clínico (valorado por la situación hemodinámica, respiratoria, parámetros de laboratorio y extensión radiológica), la coexistencia de comorbilidades que pueden empeorar el pronóstico (asma, inmunodepresión, anemia, drogadicción,…), el tiempo del embarazo (mayor riesgo de la radiología en el primer trimestre y cuadro potencialmente más grave en el segundo y tercer trimestre), el posible germen responsable (fundamentalmente neumococo, Haemophilus y menos probable gérmenes atípicos), los riesgos que pueden suponer para el feto el antibiótico elegido y los patrones de resistencias existentes en el área (10,11).

Basados en los estudios de experimentación animal y la experiencia en humanos se ha evaluado la seguridad de los fármacos para el feto. La clasificación más conocida es la de la Food and Drug Administration (FDA), que divide los fármacos en función del potencial riesgo de teratogenia en cinco categorías: categorías A y B, considerados seguros o de mínimo riesgo, categoría C donde el riesgo no puede excluirse, categoría D que no son seguros y categoría X que están contraindicados. Además los principios que rigen el uso de fármacos en el embarazo deben considerar el periodo de gestación, evitar nuevas drogas, usar la dosis mínima efectiva y el mínimo tiempo posible y evitar el uso de combinaciones de fármacos (12).

Del arsenal terapéutico disponible para tratar infecciones respiratorias, tanto las penicilinas, las cefalosporinas y los macrólidos (excepto la claritromicina que se considera como categoría C) pertenecen a la categoría B y por tanto pueden considerarse seguros en el embarazo. Durante el embarazo están contraindicadas las tetraciclinas, el cloranfenicol, las sulfonamidas y la mayoría de los aminoglucósidos. Las quinolonas, recomendadas por la mayoría de las sociedades científicas como uno de los tratamientos de elección en neumonías comunitarias, se incluyen en la categoría C y deben reservarse para casos especiales en los que el riesgo sea inferior al beneficio (12,13).

Basados en las premisas anteriores, a continuación se muestra un algoritmo para el manejo de la Neumonía en la mujer embarazada (14):


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