b.- Radioterapia

En efecto, la irradiación post-operatoria se basa, primero en disminuir las recidivas locorregionales por la incidencia significativa de las metástasis, sobre todo si están involucrados los ganglios axilares y segundo, si la mastectomía radical no logra extraer los ganglios mamarios internos, siendo ésta una de las más importantes vías de drenaje linfático de la mama. (Gallager PG, 1986) Teniendo en cuenta que cuando la disección axilar completa se combina con la irradiación, la incidencia del edema del brazo puede alcanzar hasta un 12,5% del 50% de las pacientes con edema del tórax. (Mustard RL, 1961)

Kissin (Kissin MW, 1986) aconseja evitar la radioterapia axilar cuando se ha realizado una disección completa de la región axilar. Esta opinión no mejora el control local o la supervivencia pero de no cumplirse puede contribuir al aumento del riesgo de padecer de un linfedema.

c.- Estado de los ganglios patológicos

Cuando los ganglios positivos son resecados por vaciamiento total axilar es muy usual indicar la irradiación axilar. Este tratamiento combinado aumenta el riesgo de desarrollar un linfedema al igual que la disección sola. (Gallager PG, 1986) El estado del tumor y de los ganglios puede considerarse como un factor de riesgo potencial debido a las consecuencias propias del proceder.

d.- Sitio de aplicación de la radioterapia

La radioterapia en el tumor o en la axila aislada aumenta el riesgo de padecer del linfedema por la contribución a la obstrucción linfática y a la fibrosis. Cuando se combinan en zonas como tórax, supraclavicular y axilar aumentan aún más estas posibilidades. Kissin (Kissin MW, 1986) detectó una alta incidencia de linfedema cuando se aplica la radioterapia en cualquiera de los sitios pre-establecidos.

e.- Complicaciones de la mastectomía

Las principales complicaciones post-operatorias de la cirugía del cáncer de mama, especialmente la mastectomía radical son las siguientes: la formación del seroma, la necrosis de la piel, el hematoma en la herida quirúrgica y la infección de la herida. (Pecking AP, 1994) específicamente los factores de riesgo que contribuyen a la infección en el momento de la cirugía son la necrosis cutánea (que a su vez contribuye al edema del tórax y del brazo, la colección de líquido seroso, la edad avanzada, la desnutrición de la paciente y la baja defensa del hospedero. (Diaz O, 2006-a)

II.-Factores de riesgo secundario

a.- Celulitis recurrente

La crisis de linfangitis se encuentra asociada directamente al estadio post-operatorio cerrando el círculo vicioso entre la resección ganglionar axilar, la fibrosis, la oclusión del conducto linfático y el aumento de volumen por el edema. Las infecciones locales, compresión, punciones venosas, exposición al calor y abrasión contribuyen al proceso edematoso. De ahí, que las pacientes que desarrollen un edema marcado son candidatas a la celulitis recurrente y al linfedema progresivo, por lo que se hace necesario romper este círculo vicioso. (Gavel A, 1979; Diaz O, 1993)

Los linfáticos son únicos en su respuesta a las circunstancias ambientales, diferente a las otras dos partes del sistema circulatorio. Bajo condiciones normales, de calor, quemaduras solares, grandes moléculas de residuos de tejidos o agrupados celulares, químicos como pesticidas y cuerpos extraños que microscópicamente invaden la piel, la raíz de la uña y las cutículas son rápidamente eliminados por el sistema linfático. Pero un sistema comprometido no puede cumplir con esta misión después del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama con una cirugía radical. El sistema linfático también se encuentra bajo la acción del sistema simpático, sugiriendo espasmos frente a reacciones emocionales.

b.- Retracción cicatricial axilar

Después de la disección axilar en un número no considerable de casos puede ocurrir una retracción de los tejidos a este nivel con un gran desarrollo de la fibrosis que a su vez se exacerba aún más con la aplicación de irradiaciones. (Cambria A, 1993)

c.- Fibrosis del miembro superior

La fibrosis suele ser consecuencia del tratamiento radiante, de la retracción de los tejidos, de las infecciones locales y todo esto basado en la obstrucción linfática con o sin celulitis recurrencial. Aunque existan criterios divergentes en cual es el factor más potente, si la fibrosis post-quirúrgica o la fibrosis post-radiante. (Pecking AP, 1994; Gallager PG, 1986; Stillwell GK, 1989; Diaz O, 2000-a-b) La combinación de la cirugía axilar y la radioterapia está asociada con un significativamente alto riesgo de linfedema tardío. (Diaz O, 1988)

d.- Flebitis axilar

Con este término queremos resumir lo que consideramos una trombosis venosa de la vena axilar. Todo esto es producto de la disminución del flujo venoso detectado por flujometría venosa con Doppler.

Existen factores que contribuyen a la flebitis de la vena axilar como la mala disección de la vena durante la mastectomía, la utilización de la electrocoagulación de las ramas de la vena axilar, la exposición prolongada a la temperatura ambiental, las luces del salón de operaciones y la propia ligadura de este sector venoso. (Schumatke I, 1971) La combinación de todos estos factores puede producir flebitis con el consiguiente desarrollo del edema del brazo. (Schmid GI, 1994; Diaz O, 2006-b)

Hay una relación muy estrecha entre el sistema venoso y el linfático, por lo que una obstrucción venosa puede aumentar el edema linfático, teniendo en cuenta que a medida que aumenta la tensión venosa aumenta también la filtración capilar. La obstrucción venosa no es la causa del edema del brazo porque la vena axilar puede ser resecada sin edema como consecuencia, no siendo esto aplicable al edema postmastectomía donde son varios los factores que influyen en su producción. (Ley P, 1986; Zyb AF, 1988; Mortimer PS, 1997)

El trauma de una vena no necesariamente resulta en una trombosis venosa, pero puede producir una flebitis, la cual puede convertir la vena en desvalvulada e incompetente. La compresión venosa sola, produce un aumento de linfa en la extremidad, por la vasoconstricción que se asocia también a este proceso. Si los linfáticos perivenosos son destruidos, se produce una acumulación más amplia de linfa en un área donde los linfáticos no pueden realizar la función normal de absorción, movilización y transportación de las proteínas dando lugar a más proliferación fibroelástica y obstrucción linfática. Esto continúa activamente por años y contribuye a la producción tardía del linfedema. Muy a menudo los linfáticos perivenosos pueden dar lugar a una linfangitis inflamatoria no bacteriana que conduce a obstrucción y fibrosis.

e.- Plexitis braquial

Igualmente contribuyen al desarrollo de la plexitis del braquial varios factores como son la radioterapia y la propia disección axilar máxime cuando ésta es completa y no limitada y sobre todo asociada a la irradiación.

Los síntomas de la plexitis braquial han sido asociados con el edema postmastectomía con o sin radioterapia. Se presume su causalidad por la compresión de los nervios por el edema y la fibrosis. (Coget J, 1988; Kwan W, 2002)

MATERIALES Y MÉTODOS

Este trabajo se realizó en la consulta externa del servicio de Angiología y Cirugía Vascular del hospital Hermanos Ameijeiras de Ciudad de la Habana. Durante un período de 5 años se analizaron 120 pacientes mastectomizadas por cáncer de mama, 95 de ellas con edema del brazo y 25 sin edema como casos control. Un número considerable de complicaciones quirúrgicas de la mastectomía guarda relación con la existencia del linfedema. Las muestras se consideran homogéneas porque todas las pacientes tienen en común como principales factores de riesgo la mastectomía y la radioterapia.