En la tabla 2 se muestran los resultados del análisis multivariado de los factores de riesgo secundario para el linfedema postmastectomía. El riesgo relativo se encuentra elevado con valores de significación en todos los factores analizados, siendo éstos la trombosis venosa axilar, la linfangitis recurrente, la fibrosis del brazo, la retracción de la cicatriz en la axila y la lesión del plexo braquial. Los valores obtenidos en el test de significancia alcanzan resultados de alta diferenciación estadística todos menores de p<0,05.
TABLA 2. LINFEDEMA POSTMASTECTOMÍA
Análisis multivariado en factores de riesgo secundario
Fuente: expedientes clínicos
Factores como la disección axilar, la radioterapia, el seratoma, la sepsis, la necrosis cutánea y las incisiones en la cara anterior del hombro son elementos casi constantes que contribuyen al desarrollo del edema. Con la linfoscintigrafía se logra estudiar los linfáticos, sus condicionales anatómicas (ganglios y canalículos), aspectos funcionales (transporte de proteínas, tiempo de transportación) y distribuye los patrones radioisotópicos para cada uno de los casos y tipos de edema linfático especialmente el posquirúrgico del cáncer de mama. En este tipo de edema los resultados concuerdan con los nuestros tanto para los factores de riesgo primario como los secundarios.
Al comparar los resultados de nuestro estudio con el trabajo de Kissin (Kissin MW, 1986) en cuanto a los factores de riesgo que favorecen el desarrollo del linfedema tardío detectamos que para ambos estudios la disección axilar se mantuvo con igual significancia (p<0,05), la radioterapia axilar fue significativa en el estudio de Kissin y el estado de los ganglios patológicos positivos sin significación estadística. Todo ello demuestra la agresividad de la resección ganglionar combinada o no a la radioterapia en la región axilar principales factores contribuyentes a la oclusión linfática y formadores del linfedema.
En nuestro medio la disección axilar constituye el factor de riesgo primario más significativo, por lo que debemos de extremar las medidas preventivas en cuanto a resección ganglionar se trate. Cuando cada caso tenga justificada la resección total de los ganglios linfáticos en sus tres niveles esto debe ser realizado. Los factores de riesgo secundarios surgen de las complicaciones como son la propia trombosis de la vena axilar, la linfangitis como elemento infeccioso, la lesión del plexo braquial, la retracción de la cicatriz en la región axilar y la fibrosis de los tejidos del miembro superior total.
El gráfico Nº 1 muestra el resultado de combinar las pacientes que recibieron irradiación axilar y desarrollaron edema del brazo. Este análisis comparativo demuestra la alta frecuencia de padecer un linfedema cuando se combinan las técnicas de mastectomía con disección axilar e irradiación axilar. Se obtiene p<0.02 con Chi-Cuadrada y con la Corrección de Yates p<0.05 todo indica lo altamente significativo de esta comparación
GRÁFICO 1. LINFEDEMA POSTMASTECTOMÍA
Mastectomías con disección axilar: irradiaciones y linfedema.
Fuente: expedientes clínicos
Los factores que contribuyen al desarrollo del linfedema son: la irradiación de la cuenca de ganglios extirpados, complicaciones postoperatorias de heridas y subsiguiente celulitis en el miembro, la extensión de la disección ganglionar y la edad avanzada. La radioterapia a la axila después de la disección de ganglios axilares aumenta la incidencia de linfedema. La revisión de varios estudios presenta una incidencia de un 41% (rango de 21% a 51%) entre los pacientes que se sometieron a radiación y cirugía axilar, comparada con 17% (rango de 6% a 39%) entre los pacientes que tuvieron cirugía axilar sin radiación. (Erickson VS 2001) La magnitud de la disección axilar también aumenta el riesgo de linfedema.
CONCLUSIONES
Podemos concluir dando a conocer en nuestro estudio que la disección axilar es el principal factor de riesgo primario responsable de la formación del edema del brazo después de una mastectomía radical por cáncer de mama. Reconocemos que desde el advenimiento de la cirugía conservadora la cantidad de casos con edema del brazo está disminuyendo. El impacto de las diferentes modalidades de tratamientos quirúrgicos practicados al cáncer de mama sobre la calidad de vida ofrece pocas diferencias. Sin embargo, esto no justifica el uso de algún proceder radical cuando este no está médicamente indicado.
RECOMENDACIONES
1. Tener en cuenta los resultados en este estudio de los factores de riesgo del linfedema post- mastectomía tanto primarios como secundarios.
2. Realizar una disección axilar meticulosa para evitar lesiones de vasos y nervios.
3. Valorar la cirugía conservadora de acuerdo a cada caso y las condicionales del TNM.
4. Prestar atención en aquellos casos que requieran mastectomías con disección axilar combinada con dosis adecuadas de radioterapia como pacientes de alto riesgo de desarrollar un linfedema post-mastectomía.
5. Tener en cuenta que prevenir es la mejor manera de mejorar la calidad de vida de estas pacientes (Díaz O, 1986-Video).
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(Libro en fase de proceso editorial desde 2006)
Diaz O. Linfedema post-mastectomía. Capítulo del Manual de prácticas Médicas del Hospital Hermanos Ameijeiras. Derecho de autor Registro 2938-2006. I Edición. 3/12/2006.
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