Nefritis lupica. Alternativas terapeuticas actuales. Una revision
Autor: Dr. Miguel Rondon Nucete | Publicado:  9/09/2010 | Nefrologia , Medicina Interna , Reumatologia | |
Nefritis lupica. Alternativas terapeuticas actuales. Una revision .2

* Existencia en grados variables de ligera, moderada y severa atrofia tubular, inflamación intersticial y fibrosis, severa arterioloesclerosis y otras lesiones vasculares

Modificada de (2)

PROGRESIÓN DE LA NEFRITIS LÚPICA

La progresión de la nefropatía lúpica, está unida a su remisión bajo los tratamientos pasados y presentes, en otras palabras la progresión es muy variable y es diferente cuando se trata de pacientes caucásicos o de origen africano (5,6). Se conoce por ejemplo que las nefropatía lúpica de tipo membranoso son menos graves que aquellas que se acompañan de proliferación extracapilar y necrosis (7). Además y fundamentales son las recaídas de la nefropatía lúpica en el entendido que constituyen uno de los elementos más importantes para la progresión desfavorable de la nefropatía lúpica (8).

Estudios recientes muestran que la sobrevida del paciente y del riñón luego de 10 años pasa de 95 por ciento y 94 por ciento contra 60 por ciento para la sobrevida global y solo el 31 por ciento para la sobrevida renal si no hay remisión (9). Otros estudios demuestran que la remisión de la nefropatía lúpica a los 6 meses, definida por una disminución de la creatinina plasmática y de la proteinuria por debajo de un gramo es uno de los mejores elementos predictivos de la evolución a largo plazo de la enfermedad renal (10). Los medicamentos utilizados para el tratamiento de la nefropatía lúpica, también influye sobre la progresión de la enfermedad renal y así la suma de esteroides y ciclofosfamida tiene ventajas para la protección renal (11) pero se señala que al cabo de un año la progresión de la enfermedad renal en cuanto a su función depende fundamentalmente de la corticoterapia (1).

También recientemente se ha demostrado que el uso de micofenolato de mofetilo (MMF) asociado a esteroides y nefroprotectores tiene efectos beneficiosos en cuanto a la progresión de la enfermedad renal tomando en consideración los niveles de creatinina plasmática y la disminución de la proteinuria, es decir que en el trabajo de Spitie y col, la función renal permanecía estable o mejoraba (12).

TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA LÚPICA

El paciente lúdico es un paciente complejo, ya que se trata de una enfermedad sistémica y requiere por tanto de un equipo multidisciplinario para su manejo e implica una constante atención del enfermo quizás por años. En lo que se refiere a la nefropatía lúpica, muchos son los avances que se han realizado en los últimos años, pero continúan siendo los esteroides los medicamentos de primera intención sobre todo en las formas proliferativas difusas. Como se conoce, esta terapéutica se asocia a complicaciones entre otras cardiovasculares que aumentan la morbilidad y mortalidad en el paciente lúpico y algunos equipos creen necesario limitar su uso (1). En todo caso en el tratamiento de la nefropatía lúpica existe una fase inicial, de ataque y una fase de mantenimiento cuya duración puede ser de hasta 5 a 8 años y observándose una taza de recaídas muy bajas (13,14).

En la fase inicial o de ataque se utiliza corrientemente los esteroides y en bolos de metilprednisolona de 1 gramo por tres dosis y seguida de prednisona por vía oral durante largo tiempo. La ciclofosfamida (CYC) es de utilidad en las formas severas del Lupus Eritematoso Sistémico (LES) en administración IV, existiendo diferentes esquemas, de acuerdo a la experiencia de los clínicos. Un esquema de aplicación práctica es el de administrar la ciclofosfamida (CYC) a la dosis total de 8 gramos, en seis perfusiones mensuales, luego dos perfusiones en un intervalo de 4 meses o bien dosis más bajas de ciclofosfamida (CYC) tres gramos a las dosis fija de 500 mg cada 15 días y a continuación en este esquema se utiliza la azatioprina a la dosis de 2 mg/kg/día (6). Sin embargo estos tratamientos prolongados no están exentos de efectos secundarios importantes como la amenorrea y las infecciones. Trabajos recientes muestran que para prevenir la disfunción gonadal se puede criopreservar tejido embrionario o gonadal (15).

Siendo el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) un enfermedad autoinmune caracterizada por una hiperactividad de las células B y una defectuosa función de las células T con una producción excesiva de autoanticuerpos, pareció razonable buscar otras alternativas terapéuticas para el tratamiento de ataque de la nefropatía lúpica (16,17, 18). Así aparece el micofenolato de mofetilo (MMF) como una alternativa interesante y lógica en el tratamiento de la nefropatía lúpica proliferativa en su fase inicial, y de mantenimiento, y existe abundante bibliografía al respecto (19, 20, 21, 22). Las dosis del MMF son variables y van de 1 gramo/día (16), un aumento progresivo de 1 a 3 gamos/día (17), dosis de 3 gramos/día (22) y dosis de 2 gramos/día la cual sería esencial para obtener buenos resultados así como el inicio temprano del MMF (21). Los efectos adversos del MMF se refieren fundamentalmente a los desordenes gastrointestinales particularmente la diarrea (23). La azatioprina junto a la metilprednisolona también ha sido utilizada en el tratamiento inicial y al compararla con la CYC, luego de un seguimiento de 5 años no se encontró diferencia significativa en cuanto a los niveles plasmáticos de la creatinina, sin embargo los fracasos del tratamiento fueron más evidentes en los pacientes que recibieron azatioprina (13).

El rituximab (RTX), es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra los linfocitos B, y como se sabe existe una hiperactividad B en los pacientes lúpicos. Algunos grupos utilizan el RTX, por ejemplo cuando la nefritis lúpica no remite luego de 3 gramos de CYC (1), o en el caso de haber remitido y luego exista una recaída a pesar de un tratamiento con 6 gramos de CYC (1). El RTX tiene una gran ventaja y es su buena tolerancia clínica y una serie de estudios recientes lo demuestran (24, 25, 26, 27). La dosis recomendada de (RTX) es de 500 mg/semana por 4 semanas. La evidencia, de la participación de las células B en la patogenia del Lupus Eritematoso Sistémico (LES) ha traído como consecuencia una larga seria de investigaciones terapéuticas con particularmente nuevos anticuerpos monoclonales anti CD20: epratuzumab, ofatumumab, eculizumab, belimumab, los cuales están en diferentes fases clínicas y cuyo resultados y usos requieren futuros estudios que los hagan útiles en la terapia del Lupus Eritematoso Sistémico (LES) en consideración a su patogenia (28, 29,30 ). La ciclosporina A y el tacrolimus han sido utilizados en la terapia de inducción y mantenimiento preferentemente cuando existen manifestaciones lupicas de artritis, dermatitis y nefritis asintomática (31). En el tratamiento a largo plazo del paciente lupico los antimaláricos tienen un efecto protector, reducen la tasa de mortalidad y por tanto se pueden recomendar para los pacientes lúpicos (32).

En el tratamiento de la nefropatía lúpica, se recomiendan, otras medidas como son por ejemplo el uso de inhibidores de la enzima de conversión (IECAS) y/o antagonistas de los receptores de la angiotensina 2 (ARII) como antiproteinúricos, tratar así mismo las dislipidemias con estatinas y prevenir la osteoporosis debida a los esteroides y realizar prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares (1). En la Figura 1 se propone un logaritmo para el tratamiento del paciente lúpico y de acuerdo a la bibliografía disponible (33). 

tratamiento_nefritis_lupica/terapia_induccion_nefropatia


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