En la exploración física deben buscarse datos de inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia, SaO2 <90%, hipoperfusión periférica), soplos cardiacos y arteriales, roces y extratonos, presión arterial y diferencias en las extremidades, simetría y características de los pulsos periféricos así como semiología de insuficiencia cardiaca y de trombosis venosa profunda.
En cualquier caso habrá que consignar tanto los datos positivos como los negativos, es decir cuya presencia o ausencia en un momento evolutivo dado sirvan para aproximarnos a un perfil clínico determinado o para estimar el riesgo vital.
En todo paciente que presente dolor torácico debe realizarse:
• Determinación de las constantes físicas: temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca, glucemia, etc.
• Inspección torácica: hematoma, lesiones herpéticas, etc.
• Exploración osteomuscular: articulaciones condroesternales, columna cervical y dorsal, del hombro, etc.
• Inspección, palpación y auscultación cardiopulmonar y del cuello.
• Exploración de las extremidades: pulsos periféricos, maniobra Homans, etc.
3. DIAGNÓSTICO y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Ante un paciente con dolor torácico de solicitará de forma casi sistemática un electrocardiograma (ECG) y radiografía (RX) de tórax. El ECG debe realizarse inmediatamente en todos los pacientes con sospecha de isquemia aguda miocárdica. Un ECG normal o con alteraciones inespecíficas reduce la probabilidad de que el dolor torácico se deba a un infarto agudo de miocardio (IAM) pero no excluye otras formas de isquemia.
Un electrocardiograma (ECG) con elevación de ST, descenso de ST o bloqueo de rama izquierda u ondas Q no existentes previamente es un importante predictor de síndrome coronario agudo (SCA).
La radiografía de tórax ayuda en el diagnóstico del dolor torácico de etiología cardiovascular, pleuropulmonar, y musculoesquelética. Es asimismo útil para causas infrecuentes pero muy graves de dolor torácico como la disección de aorta, el neumotórax a tensión y el neumomediastino.
Otras pruebas complementarias se solicitarán en función de nuestra sospecha diagnóstica basada en la historia clínica, electrocardiograma (ECG) y radiografía (RX) de tórax. La determinación de enzimas cardiacas, están indicadas en la sospecha de etiología isquémica aun con electrocardiograma (ECG) normal.
Deberá realizarse una determinación de CPK-MB o troponinas al evaluar inicialmente al paciente y 6 horas después. Su normalidad permite descartar necrosis. Su elevación se produce además en otras causas como la miopericarditis, la insuficiencia cardiaca o la taquicardia supraventricular, por lo que la interpretación ha de realizarse teniendo en cuenta la sospecha clínica. Otras pruebas se solicitarán en función de la sospecha clínica de disección/rotura aórtica, o tromboembolismo pulmonar (TEP) y se tratarán en el capítulo correspondiente.
El diagnóstico diferencial del dolor torácico es extenso e incluye, además de la angina de pecho y el infarto de miocardio, otras enfermedades cardiovasculares, gastrointestinales, psicosomáticas, neuromusculares y pleuropulmonares.
La sospecha diagnóstica basada en la anamnesis y en la valoración inicial se recoge en el punto 5.
4. ETIOLOGÍA DEL DOLOR TORÁCICO
1. Isquemia miocárdica:
- Por disminución del aporte de O2 por estenosis arterias coronarias: Aterosclerosis (síndrome coronario agudo (SCA) y angor estable), vasoespasmo (angina de Prinzmetal, cocaína), estados protrombóticos, enfermedades arteriales (vasculitis – periarteritis nodosa o PAN, Kawasaki-, fibrodisplasia…).
- Por disminución del aporte de O2 sin estenosis coronaria: Anemia, hipotensión, hipoxemia (insuficiencia respiratoria, intoxicación por monóxido de carbono (CO)…).
- Por aumento de la demanda de O2: Estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, tromboembolismo pulmonar, hipertensión pulmonar, crisis hipertensiva, taquiarritmias.