Indicación de las investigaciones iniciales: segundo paso:

Indicar hemograma completo, urea, electrolitos y glucemia, pruebas de función hepática y del tiroides (éstas últimas de acuerdo a la sospecha clínica). Si el Péptido Natriurético Auricular Cerebral (BNP) está disponible, ayudará al diagnóstico (sus valores normales varían con la edad y el sexo de acuerdo al laboratorio). Su especificidad varía entre 30 y 50%. Por lo tanto, BNP solo no es concluyente, aunque es una prueba de "Descarte". El paciente debe ser examinado con los resultados de los análisis de sangre, asegurando que la investigación del BNP sea realizada antes de comenzar el uso de furosemida, debido a que los diuréticos disminuyen sus valores.

El electrocardiograma (ECG) debe ser realizado en cada paciente en que se sospecha insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). Un ECG anormal tiene poco valor profético para la presencia de la insuficiencia cardiaca congestiva; sin embargo, si es totalmente normal, la insuficiencia cardíaca, especialmente con disfunción sistólica, es improbable (< 10%). El ECG es una herramienta diagnóstica valiosa cuando suministra pruebas de infarto agudo de miocardio (IMA), arritmias o hipertrofia ventricular izquierda (HVI). (11, 12)

El Rayos X de tórax (telecardiograma) es un componente esencial para el diagnóstico, para determinar congestión pulmonar, cardiomegalia, derrame pleural, y puede demostrar la presencia de EPOC o infección que contribuya a la disnea. Sin embargo, aparte de la congestión, las conclusiones son esclarecedoras solamente si hay lesiones típicas. La cardiomegalia puede estar ausente no solo en el caso agudo sino también en la insuficiencia cardíaca crónica. Si el ECG, el rayo X de tórax y el BNP son normales, la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es muy improbable. La evaluación de niveles de BNP puede ser útil en esta población.

La espirometría debe ser realizada si hay historia de ser fumador, activo o pasivo, o historia ocupacional relevante con síntomas de EPOC o asma. Si es positiva maneje las normas de Niza sobre EPOC del 2004. (10) Si el diagnóstico de asma es confirmado entonces trate al paciente de acuerdo con las pautas actualizadas. (13, 14) La EPOC es una enfermedad asociada muy frecuente a la IC y la incidencia se extiende entre 20 y 30%.

Orden del ecocardiograma: tercer paso:

El ecocardiograma es una herramienta diagnóstica esencial para respaldar la sospecha inicial de IC. Debe ser indicado para conocer la causa subyacente de esta y descartar las anormalidades estructurales del corazón. Si el resultado es normal, el diagnóstico es dudoso. El ecocardiograma identifica el tipo de daño y el estado evolutivo, además ayuda en la toma de decisiones para el uso de dispositivos intracardíacos o la remisión del paciente al especialista en Cardiología. Si el MGI realiza el diagnóstico de IC, no es necesaria la remisión, y él mismo deberá comenzar el tratamiento adecuado de mutuo acuerdo con el enfermo y sus familiares. (15) Si existe una enfermera especializada en el manejo de la IC, entonces debe considerarse un programa de la educación, auto control y apoyo psicológico.

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. (IECAs): cuarto paso:

En cuanto se confirme el diagnóstico de IC se debe comenzar el tratamiento con IECAs, a dosis mínima, una vez al día. La dosis debe ser duplicada, como mínimo con intervalo de dos semanas, hasta alcanzar el estado óptimo del paciente o la dosis máxima tolerada. La tensión arterial y los complementarios de urea y electrolitos deben ser controlados antes de comenzar el tratamiento, a los 7 y 14 días y luego de cada aumento de la dosis. Si la función renal del paciente está comprometida, entonces considere proscribir drogas nefrotóxicas, así como los anti inflamatorios no esteroideos (AINEs) y si no hay congestión, reduzca los diuréticos.

El paciente debe ser monitoreado atentamente con urea y electrolitos semanalmente. Si los resultados están dentro de los límites aceptables, se debe continuar el tratamiento. Sin embargo, si la función renal se deteriora, reduzca la dosis de IECAs a la mitad y continúe monitoreando al paciente con urea y electrolitos. Si en una semana no hay mejoría luego de la reducción de IECAs, descontinuar los diuréticos y referir al paciente a un especialista en nefrología. (16) El IECA debe ser descontinuado y se debe enviar al paciente a un especialista en nefrología si: el nivel de potasio está por encima de 6.0 mmol / L o la creatinina es mayor de 350 µmol / L o más del doble de la lectura inicial.

Antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARBs): quinto paso:

Si el paciente es intolerante a los IECAs comience con los ARBs. La evidencia de este cambio está basada en múltiples estudios. (12, 13, 17) La dosis inicial de los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARBs) es la mínima y debe ser duplicada como mínimo cada dos semanas. La dosis debe reducirse a la mitad si el paciente es mayor de 75 años o padece de insuficiencia hepática. Antes de comenzar el tratamiento debe controlarse la tensión arterial, urea y electrolitos y aplicar las limitaciones según las instrucciones de ARBs. Los IECAs y antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARBs) no deben ser utilizados si el paciente padece de estenosis de la arteria renal, estenosis de válvula de mitral y/o aórtica o Cardiomiopatía hipertrófica. (18, 19)

Uso de betabloqueadores: sexto paso:

Luego de comenzar y haber llegado a la dosis máxima de IECAs o antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARBs), el próximo paso es el uso de los betabloqueadores, basados en la estabilidad del paciente (definida por ningún ingreso en el hospital en el último mes y no cambios del tratamiento en las dos semanas previas). Los pacientes que aunque no cumplan estos criterios podrían beneficiarse con esta terapia, deben ser remitidos al especialista (clínica de comunidad o cuidado secundario). Los betabloqueadores elegidos, basados en las evidencias para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), son: bisoprolol, carvedilol, metoprolol y nebivolol. Deben iniciarse con dosis mínimas y mantenerse el control por un periodo de 12 semanas. (20, 21)

Antes de iniciar el beta bloqueador y cuatro días después de cualquier aumento de dosis, debe controlarse que la frecuencia cardíaca no sea menor de 50 latidos por minuto, que el paciente no aqueje vértigos y que la tensión arterial sistólica del paciente sea mayor de 90 mm Hg. Si aparece alguno de estos síntomas o signos, solicite el consejo de un especialista en Cardiología o Medicina Interna, al igual que si el paciente presenta disnea con sibilancias sin aumento de peso.

Dosificación de los diuréticos del asa: séptimo paso:

El incremento y/o reducción de las dosis de estos es clave para el manejo de la sobrecarga de líquidos. El peso del paciente debe ser controlado diariamente, usando ropa ligera, desde el comienzo del tratamiento. Los diuréticos de asa deben incrementarse si el paciente presenta aumento brusco de peso de más de 1Kg, en los dos días previos, o si presenta edemas o disnea. La furosemida debe ser dosificada cada tres días, 40 mg en cada ocasión. Si el peso óptimo no es conseguido luego de incrementarla en dos ocasiones, o se mantiene la dificultad respiratoria y el edema no ha decrecido, entonces debe solicitar consejo del especialista o referir al paciente al nivel secundario.

Si el paciente tiene indicado bumetanida, el incremento de la dosis será en relación a que 1mg de bumetanide es el equivalente de 40 mg de furosemida.

El incremento de la dosis debe ser cada tres días. Si el peso del paciente vuelve a la normalidad, entonces regrese a la dosis original. Sin embargo, si hay más de dos episodios de sobrecarga de fluido en un período de dos a tres semanas, mantenga permanentemente la dosis alcanzada.

La furosemida debe ser disminuida en dosis de 40 mg en cada ocasión si el peso del paciente disminuye en 1Kg o más, en dos días sostenidos o existe un incremento en la urea de más de 5 mmol/L o más del 25% de la cifra basal.