El paciente puede referir vértigos o sed si está deshidratado significativamente, el balance hídrico debe ser valorado dentro de 48 horas de cada cambio de dosis y, si el paciente alcanza su peso óptimo, reexaminarlo en 48 horas; si mantiene su peso, entonces considere un decrecimiento permanente en la dosis del diurético. Sin embargo, si el paciente se mantiene debajo del peso óptimo o necesita dosis mantenida mayor de 160 mg de furosemida, busque el consejo de un especialista.

Uso de los antagonistas de la aldosterona: octavo paso:

Deben indicarse si el paciente se mantiene sintomático, clasificado dentro del NYHA II - IV, a pesar del tratamiento con IECA, un diurético y un betabloqueador (basado en el estudio REALES de evaluación de aldosterona). (22, 23)

La urea y los electrolitos deben ser verificados antes del comienzo y una semana después de la dosis inicial. La dosis de espironolactona debe ser de 25 mg al día y deben suprimirse los suplementos de potasio y diuréticos ahorradores de potasio. Sin embargo, si la creatinina es mayor de 200 µmol / L, o la urea es mayor de 11 a 12 mmol / L y/o el potasio es más de 5.5 mmol / L, entonces pida interconsulta.

Una semana después del comienzo, si la creatinina es menor de 200 µmol / L o la urea 18 y mmol / L y el potasio menor de 5.5 mmol/L, y el paciente no presenta diarreas o vómitos, debe continuarse espironolactona 25mg/día y monitorear la urea y electrolitos cada cuatro semanas por tres meses. De allí en lo adelante, cada seis meses. La dosis óptima de espironolactona es 25 - 50 mg al día. Si el paciente experimenta ginecomastia importante, puede usarse eplerenone en la misma dosis como un reemplazo. La observación clínica y el régimen de tratamiento se mantienen iguales.

Si el nivel de creatinina es más de 200 µmol / L y la urea es mayor de 18 mmol / L y el potasio mayor de 5.9 mmol / L, considere disminuir a 12.5 mg al día y reevaluar la urea y electrolitos en dos semanas.

Cuidados paliativos: noveno paso:

El pronóstico de pacientes con IC en estado avanzado es a menudo muy difícil de determinar, no existiendo en el consultorio ningún método simple para medir la función cardíaca. Hay muchos factores que causan la exacerbación de la IC. Sin embargo, éstos pueden ser controlados si las terapias correctas son instituidas a tiempo. Además, una proporción de pacientes con IC morirá repentinamente (muerte súbita). (24, 25) Esto es en general imprevisible, aunque la mayoría de los pacientes morirán de disfunción progresiva de la bomba. Estas incertidumbres sobre el pronóstico tienen que ser explicadas abiertamente al paciente, sus familiares y cuidadores, incluyendo la identificación del "estado terminal" que podría contener a algunos que se recuperan y mejoran y a otros que mueren prematuramente de muerte súbita. Por lo tanto, el "estado terminal" verdadero es cuando el paciente está constante y seriamente sintomático (NHYA III o IV) y la terapia convencional disponible no produce mejoría alguna.

Así, debe considerarse si el tratamiento a dosis tope, con los medicamentos antes mencionados, aumentará la calidad de vida del paciente. Si esto está en duda, tales casos deben ser referidos a un especialista para su manejo.

Papel de la enfermera en la insuficiencia cardiaca: décimo paso:

Los nueve pasos previos dan una idea general del diagnóstico y la conducta a seguir en la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y cuándo se debe referir o pedir la interconsulta con un especialista. Además de dar una idea general de la observación cuidadosa, esencial e intensiva. Este papel debe ser realizado conjuntamente, en la comunidad, por el médico general y la enfermera especializada en insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).

La enfermera puede ofrecer apoyo al paciente y cuidadores, educación sanitaria, control de peso, dieta, estilo de vida saludable, así como el cese del hábito de fumar, la ingestión de alcohol y cómo realizar una actividad física adecuada (incluyendo la actividad sexual y las posiciones sexuales menos propensas a agotar a un paciente portador de insuficiencia cardiaca). Además, puede intercambiar acerca del diagnóstico, el pronóstico, los cuidados paliativos y el estado terminal, con el médico general, el paciente, el cuidador y la familia. En áreas donde la rehabilitación de la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) está disponible, puede valorar la afección del paciente y junto al fisioterapeuta, crear un programa de rehabilitación para mejorar la capacidad funcional del mismo. También puede proponer, de acuerdo a los criterios de NICE, la implantación de un dispositivo de resincronización cardíaca o un desfibrilador implantable que puede salvarle la vida al paciente o mejorar la calidad de esta (26, 27) y sugerir la referencia a un cardiólogo por el MGI, de acuerdo con el paciente y su cuidador.

Si el paciente puede ser tratado con opciones quirúrgicas (por ejemplo revascularización y/o trasplante cardiaco) debe ser valorado por el cardiólogo.

Conclusiones.

El aumento de la expectativa de vida y la mayor eficacia en el tratamiento de la enfermedad cardiaca en los centros asistenciales, conjuntamente con el incremento de los factores de riesgo y predisponentes de las enfermedades cardiovasculares, ha provocado que la Insuficiencia Cardiaca aumente su prevalencia e incidencia. Este sencillo algoritmo facilitará el manejo de estos enfermos en su propia área de salud, requiriendo únicamente de un Médico General Integral y una enfermera, debidamente informados, actualizados y entrenados.

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