Sindrome hepatorrenal (SHR). Distension abdominal e Ictericia. A proposito de un caso clinico en la urgencia
Autor: Dr. Luis A. Chirinos Hoyos | Publicado:  12/11/2010 | Medicina Interna , Gastroenterologia , Casos Clinicos de Gastroenterologia , Casos Clinicos de Medicina Interna | |
Sindrome hepatorrenal (SHR). Distension abdominal Ictericia. Caso clinico en la urgencia .2

Analítica:

Hemograma:

- Serie roja: hematíes 3,39 x10e6/dl (4,20 - 5,40) hemoglobina 11,20 g/dl (12,50 - 16,50) hematocrito 31,40% (37,00 - 47,00) volumen corpuscular medio 92,60 fl (80,00 - 99,00) hemoglobina corpuscular medio 33,00 pg (27,00 - 32,00) concentración de hemoglobina corpuscular media 35,70 g/dl (33,00 - 36,00) coeficiente de anisocitosis 16,60% (11,50 - 14,50).

- Serie blanca: leucocitos 6,88 x10e3/dl (4,00 - 10,80) neutrófilos 70,00% (40,00 - 75,00) 4,82 x10e3/dl (1,50 - 7,50) linfocitos 15,60% (20,00 - 50,00) 1,07 x10e3/dl (1,20 - 3,40) monocitos 10,60% (1,00 - 10,00) 0,73 x10e3/dl (0,10 - 0,80) eosinófilos 3,10% (1,00 - 7,00) 0,21 x10e3/dl (0,10 - 0,60) basófilos 0,70% (0,00 - 3,00) 0,05 x10e3/dl (0,00 - 0,30) serie plaquetar: plaquetas recuento 134 x10e3/8l (150 - 450) volumen plaquetar medio 11,30 fl (7,40 - 10,40) vsg 33 (0 - 15)

Coagulación: actividad de protrombina 59,28% (70,00 - 120,00) tiempo de protrombina 16,92 s (9,90 - 14,20) INR 1,52 normal: <1.3 anticoagulados: 2-3.5 tiempo de cefalina (aptt) 31,95 s (23,00 - 38,00).

Bioquímica: glucosa 83 mg/dl (70 - 105) creatinina 2,91 mg/dl (0, 5 0 - 1, 2 0) urea 120 mg/dl (5 - 50) acido úrico 6,75 mg/dl (2,40 - 7,00) sodio 130 mmol/l (135 - 145) potasio 4,27 mmol/l (3,50 - 5,10) cloro 97 mmol/l (98 - 107) bilirrubina total 28,03 mg/dl (0,20 - 1,20) bilirrubina directa 21,67 mg/dl <0,2 GGT (gamma glutamil transpeptidasa) 164 u/l (5 - 61) GOT (AST) 73 u/l (2 - 38) GPT (ALT) 62 u/l (2 - 41) LDH 431 u/l (211 - 423) amilasa 108,2 u/l (28,0 - 100,0) triglicéridos 189 mg/dl (<150) colesterol total 113 mg/dl (100 - 200) colesterol HDL 16 mg/dl (>40) calcio 8,59 mg/dl (8,60 - 10,20) fosforo 4,84 mg/dl (2,70 - 4,50) fosfatasa alcalina 163 u/l (35 - 129) proteínas totales 4,32 g/dl (6,40 - 8,30) albumina 2,57 g/dl (3,40 - 4,80) proteína C reactiva 42,14 mg/l (0,00 - 5,00) ferritina 4964,00 ng/ml (hombre: 30-400 mujer: 13-150) Ca++ 4,45 mg/dl (4,20 - 5,00) lactato 1,5 mmol/l (0,5 - 2,4) magnesio 2,09 mg/dl (1,80 - 2,60) acido fólico 10,53 ng/ml (3,10 - 17,50) vitamina B12 > 2000,00 pg/ml (197,00 - 866,00).

Gasometría venosa: pH 7,43 (7,32 - 7,42) pcO2 41,0 mmHg (41,0 - 51,0) pO2 43 mmHg (24 - 40) HCO3- 27,2 mmol/l tcO2 (b) 28,5 mmol/l be(b) 2,6 mmol/l beecf 2,9 mmol/l sO2c (saturación de oxigeno) 80,0% (70,0 -80,0).

Hormonas: alfa-fetoproteína 4,20 ng/ml (adulto: < 7) TSH 0,92 8ui/ml (0,27 - 4,20) t4 libre 0,90 ng/dl (0,93-1,7).

Pruebas reumáticas: factor reumatoide negativo ui/ml (positivo:>14).

Serología: antígeno superficie hepatitis B negativo. Anticuerpo antisuperficie hepatitis B negativo. Anticuerpos anticore hepatitis B negativo. Anticuerpos antivirus hepatitis C negativo. Anticuerpos antiVIH negativo.

Inmunología: Anticuerpos antinucleares (ANA) negativo (positivo:>1/160). Anticuerpos antineutrófilos (ANCA) negativo (positivo:>1/40). Anticuerpos antiDNA 2,10 ui/ml (<20). Anticuerpos lkm1 negativo. Anticuerpos lkm2 negativo.

Pruebas especiales: ceruloplasmina 33,00 mg/dl (22,00 - 61,00) cobre en sangre 170,00 pg/dl, proteinograma: albumina 53,40% (55,8 - 66,1) 2,31 g/dl (4,02 – 4,76) alfa 1: 5,40% (2,9 - 4,9) 0,23 g/dl (0,21 – 0,35) alfa 2: 8,10% (7,1 - 11,8) 0,35 g/dl (0,51 – 0,85) beta: 9,30% (8,4 - 13,1) 0,40 g/dl (0,60 – 0,94) gamma: 23,80% (11,1 - 18,8) 1,03 g/dl (0,80 – 1,35) albumina/globulina: 1,14 (0,99 – 1,81).

Evolución:

Paciente que es traído por familiares, el 3 de agosto, por cuadro de 3 semanas de evolución de malestar general, tinte ictérico, sin fiebre con disnea en el último tiempo. Visto por medico tratante es enviado al hospital para realización de TAC abdominal.

Se realiza TAC de abdomen donde se informa hepatopatía crónica con hipertensión portal, y circulación colateral, por lo que es enviado a urgencias y luego ingresado.

En el ingreso la analítica revela hiperbilirrubinemia de 28, con toque lesional hepático e insuficiencia renal, con Creatinina de 2,19.

En ecografía del 5 de agosto se informa hígado de bordes romos e irregulares, de ecoestructura, compatible con hepatopatía crónica, sin evidencias de lesiones focales, vesícula de paredes finas sin litiasis en su interior, vía biliar de calibre normal, bazo de 135 mm, páncreas no se logró visualizar, riñones sin signos de uronefrosis. Se observa moderada cantidad de liquido libre en la cavidad, (ascitis). Durante la evolución se realizó paracentesis evacuadora con extracción de escasa cantidad de líquido.

En estos días el paciente presenta oliguria, y trastornos de conciencia con aumento del valor de la creatinina y con desorientación, por lo que se realiza ajuste del tratamiento.

Durante la tarde somos llamados por deterioro del estado de conciencia, por lo que se ingresa para control de la conciencia y tratamiento del síndrome hepatorrenal. Parece tratarse de un síndrome hepatorrenal tipo I.

Se administra carga de albúmina a razón de 1 gr/kg. Las cifras de urea y creatinina continúan en ascenso a pesar de un buen ritmo diurético; se decide añadir al tratamiento Noradrenalina o Terlipresina, aunque el paciente refiere que el abdomen está menos distendido que días previos.

Se decide a probar tolerancia oral completa con una mayor restricción del aporte hidrosalino. Se decide continuar con las paracentesis ya que no presenta criterios de PBE (peritonitis bacteriana espontánea). Sin embargo, ya que tiene unos niveles de proteínas en líquido ascítico de < 1,5 gr/dl, decido iniciar profilaxis de peritonitis bacteriana espontánea con Norfloxacino o en su defecto con Ciprofloxacino. Tras inicio de tratamiento antibiótico y terlipresina, inicia evolución favorable sin encefalopatía hepática, bilirrubina, colestasis y citolisis en lento descenso.

Comentario y conclusiones.

1.- El síndrome hepatorrenal es una complicación común en pacientes con cirrosis, con una incidencia próxima a un 10% en pacientes hospitalizados con ascitis y que las manifestaciones clínicas en los pacientes con síndrome hepatorrenal incluyen una combinación de signos y síntomas relacionados con la insuficiencia hepática, renal y circulatoria.

2.- La mayoría de paciente con síndrome hepatorrenal muestran una enfermedad hepática avanzada, particularmente con ictericia, coagulopatía, mal estado nutricional y encefalopatía.

3.- La administración de agonista de los receptores V1 (terlipresina) produce una supresión de vía actividad de los sistemas vasoconstrictores endógenos y una mejoría notable en la perfusión renal y del filtrado glomerular, así como la normalización de los niveles de creatinina sérica en la mayoría de los pacientes.

4.- Hasta el momento no existe un método efectivo para prevenir el síndrome hepatorrenal tras la peritonitis bacteriana espontánea puede ser prevenida eficazmente mediante la administración de albumina 1,5g/kg vía intravenosa (iv) en el momento del diagnostico y 1 gramo vía intravenosa (iv) 48 horas más tarde, asociada con la terapia antibiótica.


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