Obesidad infantil. Resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2 e hipertension arterial
Autor: Dr. Nerkis Angulo  | Publicado:  31/01/2011 | Medicina Interna , Pediatria y Neonatologia , Endocrinologia y Nutricion | |
Obesidad infantil. Resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2 e hipertension arterial .2

Años más tarde, Jackson y col, (13), informaron de una disminución progresiva de las reservas de insulina en niños con diabetes química. Solo años después, la diabetes tipo 2 se consideró una epidemia fuera de control.

Además de la predisposición genética, la obesidad es el principal factor de riesgo para padecer DM2. La reducción de peso demostró ser útil para prevenir o retrasar el desarrollo de diabetes. El riesgo de presentar DM2, aumenta a medida que se incrementa el índice de masa corporal (IMC). La obesidad troncular y en concreto, la grasa visceral, es la que más se asocia a la aparición posterior de DM2 (10).

La obesidad, por si misma no explica la aparición de DM2, de hecho algunos sujetos con obesidad mórbida nunca la desarrollan. Su prevalencia es máxima entre los obesos con antecedentes parentales de DM2, que debutaron antes de los 45 años. La DM2, solo aparece antes de los 25 años, si al menos uno de los padres también presentó una DM2 de inicio precoz. Esta susceptibilidad heredada podría estar mediada por la resistencia insulínica, como lo demuestra el hecho de que los hijos de padres diabéticos que desarrollan la enfermedad, muestran ya desde los 5 años de vida una resistencia insulínica, superior a la de los sujetos sin antecedentes familiares de DM2 (10). Los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de DM2, son la edad, antecedente de diabetes en un familiar en primer grado y tener obesidad central. Así, la susceptibilidad genética contribuye a la DM2 y la obesidad acentúa dicha tendencia.

Obesidad e Hipertensión Arterial

Desde el punto de vista epidemiológico, se asocia la obesidad y la hipertensión arterial. El estudio Framingham indica que el 65% del riesgo de hipertensión en mujeres y el 68% en varones pueden estar relacionados con la obesidad (14).

Antes la hipertensión arterial era considerada rara en la población pediátrica, pero su incidencia ha ido aumentando en asociación con la obesidad y otros factores de riesgo, que incluyen la historia familiar de hipertensión y la predisposición étnica a la enfermedad hipertensiva.

Los mecanismos responsables de la asociación entre la obesidad y la hipertensión arterial, son inciertos. Entre las posibles vías de relación se encuentran, fundamentalmente tres, los cuales están interrelacionados y el nexo de unión es la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensadora (15):

a) Resistencia a la insulina, hiperinsulinemia e hipertensión arterial: Se han propuestos múltiples mecanismos, entre los que destacan:

- El efecto antinatriurético inducido por la insulina: El incremento de los niveles de insulina plasmática, produce una reducción de la excreción de sodio, por un aumento de su reabsorción tubular a nivel distal, debido a que la insulina provoca una resistencia a la acción natriurética del péptido natriurético atrial.

- Incremento de la actividad del sistema nervioso simpático: La insulina produce incremento en la actividad simpática. Los pacientes con hiperinsulinemia crónica, son sensibles a los efectos simpáticos de la insulina.

- Efectos tróficos de la insulina: En estudios in vitro (16), la insulina incrementa el crecimiento del músculo liso vascular, actuando mediante los receptores del factor de crecimiento insulina dependiente (IGF-1). Si esto ocurriera in vivo la hiperinsulinemia mantenida podría desencadenar la hipertrofia vascular, que actuaría como mecanismo de desarrollo de la hipertensión arterial.

- Alteraciones en el transporte iónico de la membrana: Numerosos mecanismos de transporte iónico a través de la membrana, que mantienen la composición normal de electrolitos intracelulares, están regulados por la insulina. Un incremento de la concentración de la insulina estimula el intercambio N+-H+, que además ha sido relacionado con el intercambio de calcio y la proliferación celular. Aumentos en las concentraciones intracelulares de calcio y sodio elevan la sensibilidad de las células del músculo liso vascular a los efectos presores de la Noradrenalina, Angiotensina y sobrecarga de Cloruro Sódico.

La insulina también estimula la bomba Na-+K+-ATPasa, que es responsable del mantenimiento del balance normal del potasio intra y extracelular. Si esta bomba es insensible a la insulina, se producirá un aumento de sodio intracelular y un descenso de potasio. Además también regula la bomba Ca+-ATPasa, que juega un papel principal en el mantenimiento del calcio intracelular. Si esta bomba es resistente a la acción de la insulina, se produce un aumento del calcio intracelular que desencadena hiperreactividad vascular e hipertensión.

- Efectos hemodinámicos: En los trabajos de Laakson y col (17), la infusión aguda intraarterial de insulina a concentraciones fisiológicas, en individuos delgados con sensibilidad normal a la insulina, se observó un aumento del flujo sanguíneo periférico y del gasto cardiaco. La insulina causa vasodilatación tanto sistémica como periférica, pero en situaciones de RI, como en la obesidad y la DM2, la acción vasodilatadora está disminuida o abolida. El defecto subyacente parece ser la disfunción endotelial, perdiendo la insulina su habilidad para potenciar la acción vasodilatadora de la Metacolina, el cual es un vasodilatador dependiente del endotelio. Por lo tanto la vasodilatación inducida por la insulina es dependiente de Oxido Nítrico.

Además de la disfunción endotelial dependiente de Oxido Nítrico, otro mecanismo implicado, es la falta de respuesta vasodilatadora a la insulina en la obesidad, ya que la insulina atenúa la respuesta contráctil de la musculatura lisa vascular, por cambios en las concentraciones de calcio intracelular.

b) Sensibilidad a la sal: La retención de sodio y el concomitante aumento de volumen plasmático y del gasto cardiaco son los cambios fisiológicos en la hipertensión arterial (HTA), ligada a la obesidad (18). Por otro lado hay cambios histológicos en la medula renal como son: un aumento del número de células intersticiales y de la matriz mesangial, que llevan a un aumento de la presión hidrostática, que se acompaña de la compresión de los vasos rectos y del asa de Henle, lo que incrementaría la reabsorción de sodio en el asa de Henle (19).

c) Hiperreactividad del sistema nervioso simpático: La obesidad se asocia a un aumento del tono simpático y del nivel de Noradrenalina. Esta no es solo una sustancia presora, sino que incrementa la reabsorción tubular de sodio, probablemente a través de la activación de los receptores betaadrenérgicos del aparato yuxtaglomerular (20).

Análisis

La masa grasa corporal es el indicador más importante del desarrollo de una resistencia a la insulina en los niños obesos. Individuos con el mismo grado de obesidad pueden presentar diferencias en la sensibilidad a la acción de la insulina y por tanto diferente riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus. Esta diferencia esta dada por el acumulo graso en los compartimentos visceral, hepático e intramiocelular. Parece que los adipositos del tejido adiposo (TA) visceral son más sensibles a los efectos lipolíticos de las catecolaminas y menos sensibles al efecto antilipolítico de la insulina, que los adipositos del TA subcutáneo. Esto conduce a una mayor movilización de AGL desde los depósitos intraabdominales hacia el hígado vía vena porta, los cuales junto con el excedente procedente de la dieta, llevan al depósito graso en hígado y músculo. Lo que junto a otros mecanismos, produce la resistencia a la insulina (9,10).

Los obesos tienen resistencia insulínica ligera en el tejido adiposo y en el hígado, mientras que en el músculo esquelético la resistencia es intensa. Los sujetos delgados tienen una captación de glucosa fundamentalmente por el tejido muscular, mientras que en los obesos la captación es en los adipositos. Esta marcada resistencia insulínica en el músculo, es un mecanismo que contribuye a la perpetuación de la obesidad, ya que la transferencia de nutrientes al tejido adiposo puede causar hipertrofia e hiperplasia en este tejido. Por lo tanto las alteraciones postreceptor, inician la resistencia a la insulina, se elevan los niveles de la misma como respuesta compensadora y este incremento produce un descenso en el número de receptores y resistencia insulínica (9).

Por otra parte el incremento de la lipólisis de los triglicéridos del tejido adiposo visceral, aumenta la producción y el flujo de AGL, hacia tejidos insulinosensibles, con un acumulo patológico de triglicéridos en los mismos. Esta alteración del metabolismo lipídico seria la primera manifestación de resistencia a la insulina y precedería a las alteraciones de la glicemia.

La influencia del compartimiento graso visceral en la sensibilidad de la insulina aumenta con la edad, lo que se explica por las modificaciones del reparto de las grasas en el organismo durante la pubertad y en etapas posteriores. La resistencia a la insulina se agrava durante la pubertad en niños obesos. En la pubertad la reducción de la sensibilidad a la insulina, tiene un carácter fisiológico. Esta reducción ya es considerable en el estadio II de Tanner y máxima durante los estadios III y IV, y suele producir una relativa mejoría en el estadio V (8).

El mecanismo por el que la obesidad predispone a DM2, es a través de la resistencia a la insulina. El IMC solo explica un tercio de la variación total en la sensibilidad a la insulina, más fuerte es la correlación entre la obesidad troncular y la resistencia a la insulina. Para el desarrollo de DM2 no solo se precisa de la resistencia a la insulina, sino es necesario que la célula ß falle y disminuya la secreción de insulina. La hiperinsulinemia es la anomalía metabólica más temprana observada en la DM2, seguida por un incremento en la producción hepática de glucosa que lleva a hiperglicemia. La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia preceden por años a la aparición de la diabetes. Haffner y col, demostraron en el estudio de San Antonio que el 82,4% de los individuos que desarrollaron diabetes eran previamente insulino-resistentes (21).

Además la hiperinsulinemia y la activación del sistema nervioso simpático se correlacionan con la sensibilidad al sodio y con la hipertensión (22). La presión arterial en los obesos es más dependiente de la ingesta de sodio que la de los no obesos. Los mecanismos responsables de la retención crónica de sal en la obesidad, pueden ser debidos a resistencia a la insulina o hiperinsulinismo. Mediante el aumento de la reabsorción tubular de sodio o de la activación del sistema nervioso simpático.


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