Clínica

La anorexia nerviosa, es definida como un desorden de la alimentación caracterizado por una negación del individuo de mantener un peso normal, este tema es un enigma que continua como un reto a la comunidad mental y médica. Los pacientes con anorexia nerviosa generalmente exhiben extrema hipofagia y excesiva actividad física. La perdida de peso es vista como un extraordinario esfuerzo de autodisciplina, donde la ganancia de peso es percibida como una debilidad de este autocontrol. Se considera que la anorexia nerviosa es una patología tanto en el orden biológico como psicopatológico.

Los individuos que desarrollan una dieta excesiva que les depriva de importantes nutrientes como hierro y calcio lo cual puede afectarles con problemas de salud, así como el crecimiento y desarrollo físico y mental, añadiendo problemas como depresión, confusión, histeria, psicosis y eventualmente muerte por desnutrición. Estos pacientes ingieren solamente una limitada cantidad de alimentos resultando en una inadecuado ingreso de calorías. Presentando depresión, conflictos interpersonales, intrapersonales y familiares, disforia, obsesividad y perfeccionismo, distorsión de la imagen corporal, conductas evitativas, alteración del sueño, baja autoestima, en la clínica: fatiga, problemas cardiacos, como bradicardia, hipotensión, constipación, fecalota, diarrea, disfagia, disminución de la motilidad gástrica, enlentecimiento del vaciado digestivo, incremento de las enzimas hepáticas, hipercarotinemia, leucopenia, trastornos electrolíticos, alteraciones tiroideas, hipoglucemia , alteraciones de la temperatura corporal, constipación y pueden presentar un fino pelo corporal o lanugo. Un componente que puede conducir a un diagnóstico inapropiado y confusión de acuerdo a la anorexia nerviosa es la noción de aversión a la comida o una fobia a los alimentos. La aversión a las comidas puede resultar de un problema médico y es poco probable que sea parte de la anorexia nerviosa, si consideramos un desorden médico puede ser incompatible con la nutrición, la ingesta puede causar dolor abdominal, vómitos y diarreas, el individuo no ingiere comidas, especialmente sólidas, por temor a sus consecuencias.

En relación a la sexualidad, el contacto con el sexo opuesto es raro y la vida fantástica generalmente es muy limitada; la frecuencia de conducta homosexual es del orden de 25 -58%, el cual es mas alto que en la población anoréxica femenina (11). La función sexual y la testosterona declinan gradualmente en paralelo con el estado de desnutrición.

Caso Clínico

Presentamos un paciente masculino de 15 años de edad que ingresa en la Clínica Conductual Reno, por alteraciones en el patrón alimentario, caquexia, tristeza, alteración del patrón del sueño, disminución de la autoestima, retardo psicomotor, complejo de Caín, en los aspectos sociodemográficos y antropométricos, estudiante, soltero, de religión católica, peso 91 libras, 41,27 kg, altura 5 pies 3 pulgadas, 160 cm , índice de masa corporal 16,02 kg/m2. Según la historia de enfermedad actual el paciente refiere que desde hace unos 4-6 meses se niega a ingerir alimentos porque tiene miedo de ahogarse, aparentemente después de un episodio traumático. Antecedentes primo materno con diabetes mellitus, primo paterno con anorexia nerviosa.

Signos vitales: tensión arterial 90/60 mm Hg, frecuencia respiratoria 22/m, pulso 86/m. temperatura corporal 36,7 grados Celsius. Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC/86, P-R 134 ms, P 68 ms, Eje QRS +100, QRS 82 ms, QTc 379 ms. Laboratorio: Hematocrito 48%, hemoglobina 15,8 g/dl, recuento blancos 7,800 ul, recuento rojos 5,30 ul. MCV 90,6 fl, MCH 29,6 pg, MCHC 32,7 g/dl, neutrofilos 35%, eosinofilos 16%, monocitos 3%, linfocitos 46%, plaquetas 215,000 ul, morfología normal, glucemia 106 mg%, urea 6 mg/dl, fosfatasa alcalina 230 U/L, LDH 187 U/L, CPK 71 U/L, STGO (AST) 20 U/L, STGP (ALT) 22 U/L, bilirrubina total 0,6 mg/dl, triglicéridos 230 mg%, calcio 8,9 mg%. Fósforo 4,8 mg%, ácido úrico 3,8 mg%, sodio 134 mEq/l, potasio 3,5 mEq/l, cloro 104 mEq/l, proteínas totales 8,2 G/dl, albúmina 5,1 G/dl, globulinas 3,1G/dl.

Discusión

El paciente fue diagnosticado como anorexia nerviosa c/ hipertrigliceridemia, y fue medicado con Depakote® (valproato sódico) 25 mg/día, Effexor ® (venlafaxina) 75mg/día, Zyprexa ® (Olanzapina) 5mg/día. El índice de masa corporal esta dentro del esquema infraponderal menor de 18 kg/m2. Este es uno de los primeros casos de anorexia nerviosa reportados en nuestro país, en pacientes de sexo masculino.

Bulimia Nerviosa

Mientras que la anorexia nerviosa es un trastorno alimenticio descrito desde hace muchos años en la literatura científica, la bulimia nerviosa no había sido definida como cuadro clínico hasta hace poco por Russell en 1979. Actualmente, tanto la anorexia nerviosa como la bulimia nerviosa están firmemente introducidas como entidades clínicas y documentadas por los sistemas básicos de clasificación clínico diagnóstica actuales, DSM-IV (15), e ICD-10, Clasificación Internacional de Enfermedades.

El término bulimia deriva del griego bulimy, que significa hambre voraz (deriva de los conceptos buey y hambre en griego y de las palabras latinas kinos orexia o hambre canina); se asociaba a un estado de ánimo anormal que provocaba un deseo exagerado de alimento y frecuentemente podía asociarse con vómitos e intenso movimientos abdominales. En los siglos XVIII y XIX la bulimia fue escrita como una curiosidad médica.

El individuo es consciente que su alimentación compulsiva es anormal, teme no ser capaz de detener voluntariamente el acto de comer y experimenta un ánimo deprimido. A continuación le sobrevienen sentimientos de menosprecio hacia si mismo (egodistónico), lo que normalmente, a diferencia de lo que pasa en la anorexia que oculta sus síntomas, los lleva a consultar. Otras características de la BN son: la alimentación furtiva, fluctuaciones de peso mayor de 5 Kg, consumo de alimentos hipercalóricos y de fácil digestión durante los episodios de alimentación compulsiva y la interrupción de vínculos sociales.

El modelo cognitivo-conductual, propuesto originalmente por Russell ha sido de gran utilidad para comprender los mecanismos gatillantes y sostenedores de la bulimia nerviosa y que permite estructurar la intervención terapéutica:

a) la insatisfacción con el propio cuerpo generalmente acompañada de baja autoestima y en algunos casos de trastornos de personalidad (rasgos obsesivos tales como perfeccionismo rigidez) lleva a un sistema de creencias organizado que redunda en práctica de dietas estrictas y en pérdida de peso
b) la pérdida de peso y un peso sostenidamente bajo lo normal, producen respuestas fisiológicas que se reflejan en incremento del hambre, mayor preocupación por la comida y episodios de hiperingesta para “recuperar” un peso saludable (mecanismo de homeostasis energética).
c) las distorsiones cognitivas (pensamiento polarizado, perfeccionismo, autoexigencia, sobrevaloración de la imagen corporal, rigidez cognitiva) y/o emocionales (distimia, disforia) determinan si se desata la alimentación compulsiva o si esta puede ser evitada. Por ejemplo, una pequeña trasgresión a la dieta lleva a la conclusión de entregarse al impulso de comer ya que se ha fracasado en el afán perfeccionista de cumplir con la dieta o de un perfecto autocontrol sobre la ingesta; y la angustia puede interferir en los procesos de autocontrol cognitivo necesarios para sostener la dieta ante un hambre intensa
d) la creencia de que el vómito puede ayudar a controlar el peso perpetúa el desorden, disminuyendo, al menos por un momento, la ansiedad asociada a la idea de que comer es peligroso porque hace engordar.

El manejo de la Bulimia Nerviosa es complejo, requiere de equipos multidisciplinarios y de una estrategia terapéutica bifocal orientada por un lado a estabilizar los aspectos médicos- nutricionales y por otro a los factores psiquiátricos –psicológicos subyacentes. Los principales objetivos de tratamiento son: regularizar los hábitos alimentarios, eliminar las conductas purgativas, modificar las creencias, sentimientos y conductas disfuncionales respecto de la alimentación y de su autoimagen.