2- Situación general del paciente:

• Grado de orientación
• Coloración y estado de hidratación
• Examen neurológico
• Valoración cardiológica: soplos, alteraciones en el pulso, auscultación de roces, 3º y 4º tonos cardiacos…
• Auscultación pulmonar: asimetrías y ruidos patológicos
• Abdomen : masas pulsátiles
• Extremidades: pulsos periféricos, edemas. Signos de trombosis venosas profundas.

ELECTROCARDIOGRAMA

Es la única prueba considerada imprescindible en la valoración inicial. Aunque solamente proporciona el diagnóstico etiológico en menos del 5% de los casos, se encuentran anormalidades en aproximadamente el 50% de los pacientes evaluados, que ayudan a detectar datos de alarma que nos ponen en la pista de síncopes de causa cardiaca.

1- Hallazgos en el ECG diagnósticos de síncope cardiogénico:

• Bradicardia sinusal a menos de 40 lpm de frecuencia o pausas sinusales mayores de 3 segundos o bloqueo sinoauricular repetitivo.
• Bloqueo auriculoventricular de 2º grado tipo 2 o de 3º grado.
• Bloqueo de rama izquierda y derecha alternantes.
• Taquicardia ventricular.
• Taquicardia supraventricular con frecuencia ventricular rápida.
• Disfunción de marcapasos con pausas.

2- Hallazgos en el ECG compatibles con síncope cardiogénico:

• Bloqueo bifascicular.
• Alteración en la conducción intraventricular: complejo QRS > 120 milisegundos.
• Bloqueo auriculoventricular de 2º grado Mobitz 1 (tipo Wenckebach).
• Bradicardia sinusal asintomática (<50 lpm), bloqueo sinoauricular o pausas sinusales mayores de 3 segundos en ausencia de medicación cronotrópica negativa.
• Preexcitación (intervalo PR corto y onda delta).
• Intervalo QT prolongado.
• Patrón sugestivo de Síndrome de Brugada (bloqueo de rama derecha con elevación de ST en derivaciones V1 a V3).
• Ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas con ondas épsilon y potenciales tardíos sugestivos de displasia arritmogénica de ventrículo derecho.
• Ondas Q de necrosis transmural.

Un porcentaje importante de síncopes es diagnosticado mediante estas tres medidas: anamnesis, exploración física y ECG.

1- SÍNCOPE VASOVAGAL: Si los acontecimientos precipitantes como dolor, miedo, estar de pie un tiempo prolongado… se asocian con los síntomas prodrómicos típicos.

2- SÍNCOPE SITUACIONAL: Si sucede durante o inmediatamente tras los actos de la micción, defecación, deglución.

3- SÍNCOPE ORTOSTÁTICO: Cuando existe documentación de una caída significativa de la tensión arterial (TA) con el ortostatismo (mayor o igual a 20 mm Hg en tensión arterial sistólica o > o igual a 10 mmHg en tensión arterial diastólica) o síntomas de hipoperfusión cerebral.

4- SÍNCOPE RELACIONADO CON ISQUEMIA CARDIACA: si se documenta isquemia cardiaca en el electrocardiograma (ECG).

5- SÍNCOPE ARRÍTMICO: se confirma cuando en el electrocardiograma (ECG) existe una arritmia diagnóstica

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En el contexto de la urgencia y para el grupo de pacientes que quedan sin diagnosticar tras la evaluación inicial, se pueden realizar pruebas complementarias que ayuden a perfilar el diagnóstico, aunque ninguna se recomienda de rutina, y siempre han de ser guiadas por la sospecha clínica.

1- ANALÍTICA de sangre básica

2- RADIOGRAFÍA de tórax

3- PRUEBAS DE PROVOCACIÓN:

Si existe duda de cómo se ha podido producir el síncope, podemos recurrir a una serie de pruebas de provocación, que sirven para intentar reproducirlo en nuestra presencia. Siempre se han de realizar previa monitorización del paciente y tras descartar otras patologías graves.

Son las siguientes:

1- Ortostatismo: Se toma la tensión arterial en decúbito y tras permanecer 3 minutos en bipedestación. Es significativo cualquier descenso de la tensión arterial sistólica mayor de 20 mmHg.

2- Maniobra de Valsalva: Produce hipotensión y taquicardia compensadora durante la fase de presión y puede reproducir el síncope si ha sido provocado por la micción o la defecación.

3- Taquipnea forzada: Durante 1 o 2 minutos. Disminuye discretamente la tensión arterial y puede producir un síncope por hiperventilación, disminuye el 40% de la perfusión cerebral.

4- Masaje del seno carotídeo: Recomendado en la evaluación inicial de pacientes mayores de 40 años con síncope de causa desconocida.

Tras tomar la tensión arterial y monitorizar al paciente, se da masaje primero en la carótida derecha y después en la izquierda. Se considera positivo cuando provoca una asistolia de más de 3 segundos (efecto cardioinhibidor) o una disminución de la tensión arterial mayor de 50 mmHg o de 30 mmHg con síntomas (efecto vasodepresor).

Está contraindicada en la enfermedad cerebrovascular y en la enfermedad del nodo sinusal.

4- ECOCARDIOGRAMA:

Se realiza únicamente si se sospecha enfermedad cardiaca. Los hallazgos de la Ecocardiografía son solamente diagnósticos en la Estenosis Aórtica grave y en el mixoma auricular. No obstante, los datos pueden orientar especialmente a la hora de estratificar el riesgo y solicitar nuevas pruebas más invasivas.

5- PRUEBA DE BASCULACIÓN (TILT TEST):

Reproducir la inadecuada respuesta del sistema autonómico a los cambios posturales y a la vasodilatación.
Se utiliza en pacientes con síncope de origen desconocido, sin cardiopatía estructural o con cardiopatía que no es desencadenante del síncope, para descartar causas neuromediadas.

6- HOLTER:

Excluir causa arrítmica como origen del síncope buscando correlación entre síntomas y alteración del registro.

A pesar de todo, los estudios demuestran que cerca de la tercera parte de los síncopes quedan sin un diagnóstico claro.

En estos pacientes debe descartarse la existencia de una condición no sincopal en primer lugar tal como accidentes isquémicos, convulsiones o patología psiquiátrica.

MANEJO DEL SÍNCOPE EN LA URGENCIA

A la llegada del paciente con pérdida de conciencia transitoria al servicio de Urgencias, lo primero que debemos descartar en la evaluación inicial es que se trate de una emergencia, es decir que la causa amenace potencialmente la vida del paciente:

- Hemorragias exteriorizadas o no
- Hemorragia subaracnoidea
- Tromboembolismo pulmonar hemodinámicamente inestable
- Cardiopatía inestable

Posteriormente con los datos obtenidos se orientará el diagnóstico para la inclusión en algunos de los grupos etiológicos, hecho lo cual se procederá a completar el estudio para planificar el tratamiento específico, que se llevará a cabo durante el ingreso hospitalario o ambulatoriamente si es factible. Habitualmente en Urgencias tan sólo ajustaremos medicación, así como también ofreceremos recomendaciones de hábitos y precauciones.