En la tabla 2 observamos que el mayor por ciento de los pacientes ingresados en UCI proceden de la sala de observación (57.78%), con una diferencia significativa en relación a la unidad quirúrgica y las salas abiertas con (13.97 y 13.65) respectivamente, Los pacientes que ingresan en UCI pueden arribar directamente de los servicios de urgencias hospitalarios (cuerpo de guardia) a donde pueden llegar de los lugares donde viven o de los servicios de urgencias del nivel primario o remitidos por su médico de familia. Otras vías de ingreso, son los traslados de otras unidades de cuidados intensivos, perteneciente a otros hospitales municipales o los que son trasladados de las salas de hospitalización del mismo hospital. La vía más frecuente de admisión es la de cuerpo de guardia, donde se conoce que las infecciones en el ámbito geriátrico generan gran demanda asistencial y en dependencia de los criterios de gravedad de las mismas, se ingresan o no en la unidad de cuidados intensivos. En Estados Unidos (10) y en Canadá (11) se reporta el ingreso predominante de pacientes geriátricos con neumonías graves, procedentes directamente de la comunidad, en salas de terapias intensiva, estudios realizados en España muestran resultados similares. (12-15)

Con relación al grupo de antimicrobiano y grupo de edades Tabla 3 podemos observar los antimicrobianos más utilizados fueron la Ceftriaxona, Vancomicina y Amikacina, 294, 258 y 144 respectivamente, en el total de pacientes, coincidiendo estos mismos en las edades geriátricas, donde se utilizaron con igual secuencia (62.25%) (36.43%) (58.37%), aunque de forma general fueron los grupos de antimicrobianos más usados en nuestro estudio, la razón del, que todavía hoy, gran uso de estos agentes se debe a que son componentes esenciales en la terapia antibiótica que se instaura para tratar infecciones graves, estos datos recogidos coinciden con estudios realizados en España, (16-20) donde plantean que las cefalosporinas, los amino glucósidos y los glucopéptidos son los antibióticos más usados en las unidades de cuidados intensivos. en cualquier rango de edad pero más frecuentemente en los ancianos. (16,21) Aunque es preocupante que en los pacientes mayores de 60 anos, debido principalmente a una disminución de la función renal y hepáticas, se utilizaron los aminoglucósidos, ya que estos pacientes geriátricos son especialmente sensibles a los daños ototóxicos y nefrotóxicos.

En relación al diagnostico y uso de antimicrobianos (Tabla 4) observamos que el mayor consumo lo ostentan la ceftriaxona, vancomicina y amikacina (294, 238 y 293) respectivamente, siendo la más utilizada en las infecciones respiratorias la Ceftriaxona (60.90%) y en las sepsis severas la Vancomicina (44.57%).En algunos pacientes utilizamos la terapia combinada, fundamentalmente cuando la evolución clínica era desfavorable, teniendo en cuenta el sitio donde probablemente adquirió la infección, el estado inmunológico del paciente, la gravedad de la infección, así como el nivel de sinergismo entre los antibióticos usados.

Es conocido (23-26) que el empleo de los "viejos" antimicrobianos (como las penicilinas) ha disminuido a favor de otros más nuevos, caros y de mayor espectro de acción (como las cefalosporinas), hecho que sin duda está condicionado por la emergencia de nuevos patógenos, la aparición de microorganismos resistentes, la necesidad de disminuir la toxicidad y de mejorar las propiedades farmacocinéticas, y también por la aplicación en ocasiones ciega de «rutinas y protocolos». (26)

La gentamicina y la amikacina fueron los amino glucósidos de mayor consumo, la razón del, que todavía hoy, gran uso de estos agentes potencialmente toxico, se debe a que son componentes esenciales en la terapia antibiótica que se instaura para tratar infecciones graves. A pesar de que muchos de los nuevos antibióticos presentan acción frente a un amplio abanico de microorganismos gram negativos, los aminoglucósidos se utilizan en combinación con estos agentes muchos de los cuales presentan espectros de acción prácticamente superponibles y ninguno de ellos por sí solo es capaz de sustituir a los aminoglucósidos. (22) También en el estudio realizado por Bouza E, Cosin J (21) sobre el uso de antimicrobianos el conjunto de las cefalosporinas ocupan la primera posición. En realidad, el elevado empleo de cefalosporinas de tercera generación es un fenómeno universal, 25-29 ligado al reconocimiento de sus beneficios intrínsecos, su escasa toxicidad y la comodidad de algún preparado de vida media larga. El peligro de su sobre utilización en determinados ambientes nosocomiales reside en la fácil capacidad de inducir multirresistencias bacterianas.

En cuanto al uso de la terapia combinada (Tabla 5) encontramos que fueron las cefalosporinas asociadas a los aminoglucósidos (77.93%) seguidas de un aminoglucósido con un carbapenémico (21.27%), y de una cefalosporinas con un amino glucósido y un Carbapenémico (19.04%), fueron las asociaciones más utilizadas durante el periodo estudiado, al igual ocurre en otros estudios Álvarez Lorena y colaboradores (30) donde plantean que estas combinaciones son utilizadas actualmente en la terapia de infecciones graves. La terapia combinada estará basada siempre en un criterio médico profundo y no será nunca de rutina; su efecto es más amplio sobre todo cuando se trata de infecciones graves. Existen varias razones ampliamente conocidas que justifican administrar antibióticos en forma combinada, producir un efecto bacteriano más amplio y completo cuando se trata sobre todo de una infección grave desconocida y de bacterias que causan infecciones mixtas que exceden el limite antibacteriano de un solo fármaco. (31-33)

En nuestro estudio el mayor consumo lo ostentan las cefalosporinas de tercera generación, seguidas de los amino glucósidos y la vancomicina, lo cual está en relación con los tipos de infección encontrados (en concreto, la ya comentada elevada frecuencia de infecciones respiratorias), el conocimiento empírico de los patógenos causantes de los distintos tipos de infección en nuestro medio y los patrones de sensibilidad habituales para dichos patógenos.

La gentamicina y la amikacina fueron los amino glucósidos de mayor consumo, la razón del, que todavía hoy, gran uso de estos agentes potencialmente toxico, se debe a que son componentes esenciales en la terapia antibiótica que se instaura para tratar infecciones graves. A pesar de que muchos de los nuevos antibióticos presentan acción frente a un amplio abanico de microorganismos gram negativos, los aminoglucósidos se utilizan en combinación con estos agentes muchos de los cuales presentan espectros de acción prácticamente superponibles y ninguno de ellos por sí solo es capaz de sustituir a los aminoglucósidos. (34-37)

En relación con la tabla 6 sobre dosis inicial y reajustada de los antimicrobianos observamos que la amikacina y la ceftriaxona fueron los antimicrobianos a los cuales se le reajusto la dosis, utilizándose la amikacina en 233 pacientes, de ellos el 39,36% a razón de 7.5 miligramos/kg/dia necesitando reajustar la dosis a 36 representando un 40%, y el 46.35% se usó a 10 miligramos/kg/dia realizándose el reajuste de dosis al 68.50%, y la ceftriaxona en 294 pacientes de estos se le administro al 80.27% a razón de 2 gramos cada 12 horas, rejuntándose la dosis en 89 pacientes para un 37.77%, el resto no fue necesario el reajuste de las dosis por filtrado glomerular no alterado, o no presentar elevación de la creatinina sérica y en otro grupo no se realizó este complementario. En los pacientes a los cuales fue necesario reajuste de dosis se hizo en base al Índice de Filtrado Glomerular solamente y de la creatinina por no monitorizar la función hepática diariamente.

Los aminoglucósidos pueden causar nefrotoxicidad, ototoxicidad y bloqueo neuromuscular, y en menor medida exantemas cutáneos, fiebre por antibióticos, depresión medular, anemia hemolítica y antagonismo del factor V de la coagulación. La toxicidad renal ocurre en un 5% a 25% de los pacientes tratados con la pauta convencional. (38-40) La nefrotoxicidad de los aminoglucósidos ha sido revisada por Fisman DN. 41 Todos los aminoglucósidos inducen nefrotoxicidad; el que más la produce es la neomicina y el que menos la estreptomicina. En estudios realizados por Barranco Hernández (42) la tobramicina y la netilmicina se comportan con menos nefrotoxicidad respecto a la gentamicina, nunca con una diferencia clínicamente significativa. La nefrotoxicidad se debe a la inhibición de las fosfolipasas de los lisosomas del túbulo proximal, lo que ocasiona una fosfolipoidosis con posterior disfunción celular, necrosis y pérdida de las enzimas epiteliales. (44) La nefrotoxicidad aparece a los varios días de tratamiento y consiste en una disminución del filtrado glomerular, cursando como fallo renal no oligúrico leve a moderado y en ocasiones grave. Generalmente es reversible, si bien es la primera causa de morbilidad de los aminoglucósidos, con una prolongación de la estancia hospitalaria y un aumento del coste del tratamiento. Los factores que contribuyen a la nefrotoxicidad son la hipotensión, la duración prolongada del tratamiento, una enfermedad hepática asociada, concentraciones séricas elevadas y administración conjunta de fármacos nefrotóxicos, como glucopéptidos, diuréticos, anfotericina B y contrastes radiológicos. (45)

En la tabla 7 nos hace referencia a la realización de cultivos previos al uso de antimicrobianos queremos resaltar el dato de que sólo en el 37.46% del total de infecciones se solicitaron estudios microbiológicos, muy lejos de ser un por ciento ideal, donde, por protocolo está establecido que a todo paciente al cual se le indique antimicrobiano se le realice por lo menos hemocultivo. Estos datos pueden explicarse en primer lugar porque a los pacientes con Infarto Agudo del Miocardio con crepitantes (IAM KK2) se les indica Ceftriaxona (Rocefín) de manera profiláctica por la teoría pulmón húmedo infectado a esos pacientes no se les realiza cultivo porque al ser tratados con antibióticos inmediatamente al ingreso puede conducir a la negativización de los mismos en segundo lugar a los pacientes a los cuales se les implanto un marcapasos con tratamiento antimicrobiano de forma profiláctica, y, en tercer lugar debido a las dificultades de recogida de muestras válidas para estudio microbiológico.

Los gérmenes aislados tampoco son, necesariamente, causales de infección, pues en muchos casos son gérmenes que colonizan, más no infectan al paciente. No obstante, los estudios refieren que la mayoría de infecciones en las UCI se deben a microorganismos que ya colonizaban al enfermo, y alrededor de la mitad de ellos se adquieren durante la hospitalización. (46)

Al observar los resultados de la tabla 8 toma de muestra comprobamos un predominio de los resultados positivos sobre los negativos y entre estos las secreciones respiratorias (90.12%), el líquido cefalorraquídeo (LCR) (81.80%) y la punta del catéter en tercer lugar (63.50%) fueron los más frecuentes, estos datos pueden explicarse por las infecciones nosocomiales asociadas a la ventilación, mereciendo especial atención la ventilación artificial y su duración, porque no solo facilita la contaminación y aspiración pulmonar de microorganismos sino la promoción de secreciones y acumulación de bacterias alrededor del manguito del tubo endotraqueal (coff). La actual epidemia silente de neumonía nosocomial por gérmenes gramnegativos es inherente al “nuevo paciente” endeble y sustentado por el avance tecnológico de la terapia sustitutiva en la UCI. (47) Coincidiendo esto Serrano y colaboradores obtuvieron una positividad del 79% en cultivos de aspirados traqueales en pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (48).