Coronariografía. La coronariografía está indicada en la mayoría de los pacientes con angina inestable. Una excepción la constituyen los enfermos con angina de esfuerzo inicial que se controla rápidamente con el tratamiento y no se acompaña de cambios en el ECG; estos pacientes suelen tener un pronóstico excelente, sobre todo si la prueba de esfuerzo posterior no muestra signos de isquemia grave. Si es posible, el estudio angiográfico debe efectuarse pasados los primeros días y una vez que el dolor se ha controlado; no obstante, si la medicación se muestra ineficaz en las primeras 24-48 h, hay que proceder a su realización. El patrón angiográfico de la angina inestable no difiere, en cuanto a gravedad y distribución de las lesiones, del de la angina estable. Alrededor de un tercio de los enfermos tienen lesiones de una sola arteria coronaria, y un número similar presenta afectación de dos o tres vasos; en el 10% de los casos las coronarias son angiográficamente normales, tratándose de pacientes con angina vasospástica o dolores no coronarios. La prevalencia de lesiones del tronco común de la coronaría izquierda se aproxima al 15%, y en la mayoría de estos casos existen además lesiones de dos o las tres arterias principales. A diferencia de lo que ocurre en los pacientes con angina de esfuerzo estable, las lesiones coronarias aparecenen la angiografía como excéntricas y de bordes irregulares, indicando la presencia de una placa ateromatosa complicada, es decir, con rotura y ulceración de la íntima, hemorragia y, a menudo, trombosis. Evolución y pronóstico. La angina inestable tiene un pronóstico algo peor que la angina crónica de esfuerzo; alrededor del 15-25% de los enfermos padecen un infarto de miocardio durante el año que sigue a la presentación de los síntomas, y el 8-20% fallece durante el mismo período. Además, un número sustancial de ellos requiere cirugía de revascularización para el control de dolor anginoso. El pronóstico durante la fase de hospitalización ha mejorado con la administración de AAS y heparina; la incidencia de muerte o reinfarto con este tratamiento es del 1-3%. Los factores que indican un pronóstico desfavorable son el antecedente de infarto previo, la ausencia de respuesta a la medicación, la recurrencia de las crisis, un ECG basal anormal y la depresión o la elevación del segmento ST durante el dolor, así como la presencia de lesiones en los tres vasos coronarios principales o en el tronco común de la coronaria izquierda. Una prueba de esfuerzo muy positiva una vez pasada la fase de inestabilidad tiene igual significado que en la angina estable.

Tratamiento. Debido a la elevada incidencia de infarto de miocardio y muerte súbita, los pacientes con angina inestable deben ingresarse con la máxima prioridad en la unidad coronaria. El reposo absoluto, la administración de ansiolíticosy el tratamiento de los factores desencadenantes o agravantes (fiebre, infecciones, insuficiencia cardíaca, hipertensión), si los hubiera, constituyen medidas comunes a los distintos tipos de angina inestable. Varios estudios han demostrado que la administración de AAS, a dosis de 325 mg 1-3 veces por día, reduce la incidencia de infarto y la mortalidad en los meses siguientes. Uno de dichos estudios, además, reveló que la heparina por vía intravenosa posee un efecto igualmente beneficioso sobre el pronóstico. Por el contrario, el tratamiento trombolítico no se ha mostrado eficaz.

Por ello, la pauta más aceptada en la actualidad incluye la administración de heparina y AAS. Si el paciente no recibía tratamiento previo, la elección del fármaco depende del tipo de angina; en la de esfuerzo progresiva o inicial se prefiere comenzar el tratamiento con bloqueadores betadrenérgicos y nitratos orales; por el contrario, si el dolor aparece en reposo se inicia con antagonistas del calcio. De cualquier forma, se han observado efectos beneficiosos de todos estos fármacos con independencia de las características del dolor. Las dosis deben aumentarse de modo progresivo y el tratamiento ajustarse según la respuesta; se pueden combinar antagonistas del calcio (en particular nifedipino) y bloqueadores beta si se alcanzan las dosis máximas tolerables de cualquiera de ellos sin conseguir el efecto deseado.

En los pacientes con angina previa que ya recibían tratamiento se aconseja mantener el mismo fármaco, aumentando la dosis si es posible o combinándolo con otro. Cuando las crisis anginosas son muy frecuentes (tres o más al día), prolongadas o se acompañan de cambios en el segmento ST se inicia simultáneamente la perfusión de nitroglicerina intravenosa y se mantiene hasta el control de los síntomas. Con estas medidas terapéuticas quedan asintomáticos entre el 70 y el 90% de los pacientes con angina inestable. En los casos en que el dolor persiste más de 48 h a pesar de un tratamiento médico correcto, debe practicarse una coronariografía de urgencia; en algunos pacientes la implantación de un balón de contrapulsación intraórtico permite controlar el dolor y realizar el estudio hemodinámico con menor riesgo. En estos pacientes están indicadas la cirugía o la angioplastia, según las lesiones coronarias que se encuentren. En los restantes enfermos, en los que el tratamiento farmacológico consigue controlar el dolor, debe practicarse una prueba de esfuerzo con el fin de evaluar el riesgo y seleccionar los que requieren coronariografía; algunos autores recomiendan practicar el estudio hemodinámico a todos los pacientes, incluso si se encuentran asintomáticos; no obstante, esta pauta más agresiva no se traduce en un mejor pronóstico.

Angina variante

En 1959 PRINZMETAL describió un tipo de angina caracterizada por crisis dolorosas en reposo y elevación del segmento ST durante éstas. En ocasiones, los episodios de angina se acompañan de arritmias, como extrasistolica, taquicardia ventricular o bloqueo auriculoventricular (AV), y pueden complicarse con un infarto de miocardio o muerte súbita. La angina variante representa aproximadamente el 5% de todos los ingresos por angina inestable. Aunque en la descripción inicial de PRINZMETAL los pacientes tenían aterosclerosis coronaria grave, el cuadro clínico puede presentarse tanto en pacientes con lesiones como en enfermos con arterias angiográficamente normales; en cualquier caso, el mecanismo responsable es un espasmo localizado en un segmento de la arteria coronaria; en alrededor el 25% de los casos existe el antecedente de migrañas o enfermedad de Raynaud. El dolor de la angina variante es similar al de la angina típica, excepto por su falta de relación con el esfuerzo y por la tendencia a presentarse durante el reposo nocturno. No obstante cuando el paciente tiene lesiones aterosclerosas obstructivas, puede mostrar una combinación de angina de reposo y esfuerzo. Es característica la gran variabilidad en la frecuencia y la intensidad de las crisis, que pueden alternar con largos períodos asintomáticos. La exploración física es normal en ausencia de dolor y muestra signos de disfunción ventricular o alteraciones del ritmo durante las crisis. El ECG suele ser normal, en especial en ausencia de obstrucciones coronarias fijas; durante las crisis aparece la elevación característica del segmento ST. En ocasiones, la monitorización continua del ECG muestra episodios de elevación o depresión del segmento ST sin dolor (isquemia silente, que puede observarse en otras formas de angina). La prueba de esfuerzo suele ser negativa cuando no existen lesiones obstructivas, aunque se ha comprobado la provocación del espasmo por el ejercicio.

La coronariografía está indicada en todos los pacientes en los que se sospecha una angina variante, con el objeto de descartar o confirmar la presencia de lesiones aterosclerosas. El 10-30% de los casos presentan una coronariografía normal, aproximadamente el 35% tienen afectación de un solo vaso coronario, y el 30%, lesiones de dos o las tres arterias principales. Los pacientes con espasmo coronario presentan una respuesta muy acentuada a la administración de ergonovina, que reproduce el cuadro clínico y electrocardiográfico de la angina variante; la prueba de la ergonovina está indicada en los pacientes con sospecha de angina variante en los que no ha podido registrarse un episodio típico con cambios electrocardiográficos y que muestran arterias normales en la coronariografía. Es una prueba potencialmente peligrosa que debe practicarse siempre en una unidad coronaria o en el laboratorio de hemodinámica; no debe realizarse cuando no se conoce el estado del árbol coronario o cuando existen lesiones obstructivas graves, debido a la posibilidad de provocar una isquemia rebelde al tratamiento. El pronóstico de estos pacientes depende fundamentalmente del estado del árbol coronario. Los enfermos con angina variante y lesiones obstructivas graves constituyen un grupo de alto riesgo, con una incidencia de infarto y muerte durante el primer año del 20 y 15%, respectivamente. En los restantes casos el pronóstico es benigno, con largos períodos de remisión.

Las crisis anginosas responden bien a los nitratos, tanto por vía sublingual como intravenosa. Los antagonistas del calcio son los fármacos de elección para la prevención de las crisis; los bloqueadores betadrenérgicos están contraindicados en los casos de angina vasospástica, en particular cuando no hay lesiones obstructivas fijas. De igual forma, la cirugía de revascularización y la angioplastia no están indicadas, excepto que existan lesiones aterosclerosas. Algunos autores han propuesto la plexectomía como alternativa para el tratamiento del espasmo coronario rebelde a los fármacos.