5.2.1. Evisceración,

La evisceración es una complicación postoperatoria temida y poco frecuente (1%), se presenta sobre el séptimo día postoperatorio, un momento en que la cicatrización no ha alcanzado la fortaleza requerida y las suturas comienzan a perder su fuerza tensil, por eso es propiciada por factores locales (138-139) y generales (140-143) del paciente y una técnica quirúrgica de cierre de la pared abdominal, inapropiada para el caso.

Los factores locales son todas las causas de aumento de la presión abdominal, las cicatrices de laparotomías previas, operaciones sobre el intestino, incisiones en línea media y las radiaciones externas. Factores generales: anemia, hipoproteinemia, ciertas enfermedades (diabetes mellitus, cirrosis hepática, íctero obstructivo, neoplasias malignas), Cirugía de Urgencia, edad mayor de 50 años y Medicamentos (144). En la técnica quirúrgica influye la experiencia del Cirujano (145), y sus preferencias personales en incisión, el número de laparotomías y (146) herniorrafias anteriores del paciente, planos abdominales involucrados en el cierre, y el material de sutura. El catgut, que es el material con el que habitualmente se cierra el peritoneo, origina micro abscesos por la intensidad de la respuesta inflamatoria a cuerpo extraño que evoca, con una incidencia de dehiscencia de la herida de 3,8% (147) a 14% (148).

En la evisceración hay causas mecánicas relacionadas con la sutura: ruptura porque tiene fuerza tensil escasa; nudos deslizados por mala técnica, o material con mucha fricción; sutura que corta porque es muy fina en relación al tejido; las vísceras protruyen entre punto y punto porque éstos, están muy separados (116).

Estudios realizados en pacientes con defectos de la pared abdominal, reparados con tres técnicas quirúrgicas diferentes, compararon la presión promedio de evisceración de las vísceras abdominales, ésta apareció siempre en el punto donde la sutura penetra en el tejido, a 1383 +/- 299 mmHg para el grupo de cierre simple primario; a 1200 +/409 mmHg para el grupo reforzado con malla y 1607 +/- 337 mmHg para el grupo de superposición fascial de Mayo para p < 0.03 (149).

La tendencia de las suturas quirúrgicas a cortar los tejidos, en el punto en el que penetra en ellos, es inversamente proporcional al diámetro de la sutura: menor diámetro mayor tendencia a cortar y al tamaño de la mordida: menor mordida mayor tendencia a cortar (3), de ahí que se recomiende una sutura calibre 1 en la mayoría de las aponeurosis, y la calibre 0 cuando la aponeurosis es más delgada o tiene apariencia translúcida, dejando ver el músculo subyacente.

En algunos países del tercer mundo, como Egipto y la India, la frecuencia de evisceración es de 3% a 7%, esto los ha llevado a desarrollar técnicas para evitar la recurrencia como incisiones de relajación en los músculos rectos y transversales del abdomen (150-151), y a dar puntos no continuos con mordidas de 1,5 a 2 cm. del borde (152). Los puntos de refuerzo, también llamados de retención o de seguridad, se han criticado pues no permiten una distribución uniforme de la tensión en la herida como lo hace la sutura continua, cortan los planos que atraviesan y no impiden la evisceración.

La mitad de los casos eviscerados (5/10) de esta investigación tenían puntos de seguridad (en NCP: 1 de 3 y en CP: 4 de 7) para 50%.

Los pacientes que se evisceran tienen 70% de riesgo de desarrollar en el postoperatorio una hernia incisional lo mismo si fueron reparados con (153) sutura continua o interrumpida. Se ha reportado que en estos (154) pacientes la síntesis de colágeno es inferior a su degradación.

Cuatro de los eviscerados de esta serie (dos en Cierre y dos en No

Cierre), 40%, desarrollaron hernia Incisional en los siguientes tres años. Las medidas para evitar la evisceración van desde los puntos no continuos de Smead Jones y sus modificaciones, los puntos en U, en ocho, y otros, hasta los puntos de seguridad o retención, 25% de los eviscerados tienen puntos de retención (155), pero la incidencia de evisceración (1-3%) y hernia incisional (10-15%) permanecen sin cambios (156-157).

Una observación reciente, de cirujanos bariátricos, es la tendencia de las incisiones abdominales pequeñas a presentar un numero significativamente menor de evisceraciones, hernia incisional y dehiscencia de herida (157), esto coincide con la observación de esta investigación que encontró un número menor de complicaciones en la incisión de Mac Burney, que suele ser pequeña.

La reparación quirúrgica de la evisceración tiene una morbilidad de un (158)77% y una estadía prolongada. Dos eviscerados de esta investigación, fallecieron en el Grupo de Cierre (2/7) para 28,5%, una mortalidad que está en el rango de la reportada nacional e internacionalmente, pero que aun es alta.

Para disminuir la mortalidad por la reintervención de la evisceración se ha recomendado solo reintroducir las vísceras, suturar la piel y utilizar (159) vendajes abdominales de contención postoperatorios. Ello, por supuesto, condena de entrada al paciente a una hernia incisional. No fue objetivo de este trabajo disminuirla incidencia de evisceraciones, si no demostrar, que la frecuencia de evisceración se mantiene igual, suturando 2,4% (7/281), que no suturando 1% (3/281), el peritoneo p>0,05. Objetivo que consideramos alcanzado, a pesar de que el número de evisceraciones fue menor en el Grupo Sin Cierre Peritoneal con un Reducción Relativa del Riesgo de Evisceración de 58%, RAR 1,4% y NNT de 100.

5.2.2. Infección de la herida.

La infección de la herida complicó el postoperatorio del 6,7% de los pacientes (38/562), con 4,6% en el Grupo Sin Cierre Peritoneal (13/281) y 8,8% en el Grupo con Cierre Peritoneal (25/281) diferencias que fueron significativas, (p <0.05) y que se atribuyen a la mayor cantidad de sutura dejada en la herida del Grupo control.

La literatura internacional reporta una frecuencia de infección de la herida abdominal entre 5% a 10% (190). No hubo reducción del riesgo relativo de infección de la herida en el Grupo Sin Cierre Peritoneal respecto al Grupo Control.

5.2.3. Dehiscencia de la herida quirúrgica

La dehiscencia de la herida abdominal ocurre en 7,8% de todas las laparotomías, los factores de riesgo reconocidos son (160): sexo masculino: 2,8:1, enfermedad maligna, hipoalbuminemia, ictero, esteroides, uremia y técnica de cierre.

Un estudio de 34,807 laparotomías realizadas del año 1996 hasta el 2000 (161) reporta un incidencia de 3,6% de dehiscencias de herida, e identifica otros factores de riesgo: historia de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), neumonía, cirugía urgente, tiempo quirúrgico mayor de 2.5 horas, experiencia del cirujano, clasificación de la herida, infección superficial o profunda, ventilación mecánica prolongada y complicaciones asociadas, a lo que se le ha agregado las reintervenciones (162-163).

Hubo sólo cuatro dehiscencias de herida en nuestra serie, tres Con Cierre Peritoneal para 1% (3/281), y una Sin Cierre Peritoneal para 0,35% (1/281), sin diferencias significativas: p > 0.05, todas vinculadas a infección de la herida.

Dos de los cuatro casos, desarrollaron hernias incisionales, así que aunque fue infrecuente, tuvo consecuencias importantes y causa de morbilidad e incapacidad prolongada, un solo caso necesitó cierre de la herida por tercera intención.

En las dehiscencias de heridas que requieren cierre por tercera intención, 43,6% desarrollan hernia incisional y si se evisceraron, 78% (164).

La gran experiencia adquirida en el manejo de las heridas de abdomen abierto, ha desarrollado el uso de presión negativa para ayudar a cicatrizar las grandes heridas dehiscentes (165-166), logrando el cierre espontáneo del 75% en un plazo de 20-30 días (167).

La presión negativa recomendada es de -75 a -125 mmHg (168), el cierre espontáneo se produce por aumento del flujo sanguíneo local, aumento del tejido de granulación y disminución del conteo bacteriano (169).

Hay temores acerca de que la presión negativa puede asociarse a fístulas intestinales (170), lo cierto es que se ha aplicado también en el tratamiento de las mismas (171). Las heridas dehiscentes de esta serie fueron tratadas controlando la sepsis con apertura de la herida, desbridamiento del tejido necrótico y curas húmedas. La extracción del material de sutura, a menudo es necesario, (172) para lograr el control de la infección, especialmente cuando existen granulomas y fístulas a cuerpo extraño.

La baja incidencia de dehiscencias de herida en esta investigación, se debe a considerar sólo dehiscencias la separación de los bordes de la herida con visualización del tejido celular subcutáneo y fascia. Aunque hubo reducción del riesgo relativo de dehiscencia de la herida en el Grupo SCP de 67%, el RAR de 0,7% es muy bajo y el NNT de143 pacientes elevado, para considerarlo relevante.

5.3. Determinar que no suturar el peritoneo no aumenta la aparición de hernias incisionales, reintervenciones, fallecidos, granulomas y fístulas de la cicatriz quirúrgica en el plazo de seguimiento de 3 años.