Indudablemente, es el cierre sin tensión de la pared abdominal el gran requisito del éxito de la herida abdominal, un buen ejemplo es la frecuencia de recurrencia de la hernia incisional después del overlap de Mayo: 37% (212), en contraste con 15% después de malla.

Las complicaciones y las recurrencias están asociadas a los cierres realizados a tensión, como es el caso de los obesos y de las hernias de gran tamaño. No cerrar el peritoneo le resta tensión al cierre de la pared abdominal, sin recurrir a otros artificios como las incisiones de relajación (151) o dejar el abdomen abierto o solo cubierto con la piel.

Un concepto reverenciado por los cirujanos es la recomendación de suturar la fascia transversalis y la aponeurosis posterior de la vaina del recto por el papel de refuerzo que a estas estructuras se le ha concedido en la reparación de las hernias inguinales e incisionales.

La no sutura del peritoneo implica que estas estructuras no sean suturadas pero sí reaproximadas y alineadas sin tensión, cuando se sutura la aponeurosis de la vaina anterior del recto, con puntadas anchas, a una distancia entre 1,52 cm del borde, pues la fortaleza de la incisión abdominal cuando se suturan ambas hojas de la vaina del recto es similar a la obtenida cuando solo se sutura la vaina anterior o externa (213).

Estudios realizados por Tera en cadáveres demostraron una resistencia de los tejidos suturados a la ruptura similar en la pared anterior y posterior de la región inguinal, con la mayor fuerza tensil localizada en el tracto ilio-púbico con 6.9 kp y el ligamento de Cooper con 9.1 kp. (214).

A pesar de que la fascia transversalis es una estructura endeble, que se desgarra solamente al insuflar una sonda de balón en el espacio pre peritoneal (215), muchos cirujanos siguen confiando en ella, aún cuando usan prótesis (216), incluso, han propuesto reducir la técnica de Shouldice a solo los dos planos de la fascia transversalis pero con 19,1% de recurrencias (217) frente 2,6% de la técnica habitual (218).

La fuerza requerida para romper un canal inguinal normal es de 68,6 N (219), sin embargo, un estudio en cadáveres, comprobando la fortaleza de las capas abdominales por separado, reportó que la fascia transversalis se desgarra con 10,5 N, el peritoneo, junto con el tejido pre y subperitoneal con 46,6 N, la aponeurosis del oblicuo interno con 51,7 N, y la aponeurosis del oblicuo externo con 92,6 N.

Las mallas obtuvieron valores entre 60 y 150 N, a la luz de estas investigaciones el refuerzo representado por la estructura fascia transversalis no es tan fuerte, por su baja estabilidad biomecánica (220), sin que ello implique que no sea afrontada, sin puntos, junto con el peritoneo, al cual se adhiere, cuando se suture la aponeurosis del recto anterior del abdomen. La resistencia de los tejidos a la ruptura se ha medido en el peritoneo y la fascia transversalis, juntos, en suturas colocadas a intervalos de 10 mm y con una mordida de 5 mm es de 1.9 kp, aumenta a 5.6 kp y 3.2, kp respectivamente, en la sutura continua. En comparación, la fuerza de la aponeurosis de la vaina de los rectos es de 22.9 kp (221).

A pesar de la avalancha de investigaciones clínicas y de laboratorio acerca de nuevas técnicas o modificaciones a viejas técnicas y de nuevos materiales o de nuevas combinaciones de materiales ya conocidos la frecuencia de la hernia incisional permanece sin cambios.

5.3.2. Reintervenciones.

Todos los pacientes Reintervenidos lo fueron debido a complicaciones postoperatorias, para 100%. La frecuencia global de Reintervenciones fue de 4,2%, más frecuentes en el Grupo CCP con 5,6%, lo que se corresponde con el número mayor de complicaciones de este grupo para p=0,02. Sin embargo no hubo correlación entre las Reintervenciones y el Cierre peritoneal (Pearson p: 0,205) pero sí entre Reintervenciones y Complicaciones (Pearson p: 0,000).

En Cuba se han reportado cifras de reintervenciones abdominales de 1,3% - 2,6% en Servicios de Cirugía General (222), en Terapia Intermedia de Cirugía de 10,6%(223) pero en UCI se eleva a 17%(224), y en Cirugía Gastroduodenal a 11, 93% (225), por lo que nuestras estadísticas, que incluyen 70% de operaciones de urgencia, están acordes con lo reportado nacionalmente. No obstante no cerrar el peritoneo redujo el Riesgo Relativo de complicaciones en 50%.

5.3.3. Fallecidos.

De los 10 fallecidos, 6 se encontraban en el grupo de los 24 reintervenidos para 25% (6/24) y 4 en el grupo de los no reintervenidos, para 0,7% (4/538). La Reintervención aumenta el riesgo relativo de muerte 21,8 veces (IC: 6,50-73,09).

En realidad 8 de los 10 fallecidos eran portadores de enfermedades neoplásica maligna, que fueron la causa contribuyente o principal de la muerte.

5.3.4 Granulomas y Fístulas.

La incidencia de granulomas y fístulas fue similar en los dos Grupos de estudio, con 6,6%. El hallazgo sorprendente es que su aparición no se relacionó con las complicaciones postoperatorias, ni siquiera con la infección de la herida, como era de esperarse. Probablemente, bacterias de baja patogenicidad, permanecieron en las oquedades de la sutura trenzada y proliferaron ulteriormente, cuando los mecanismos de defensa del paciente disminuyeron.

5.4. Evaluar la reducción de los costos a expensas del tiempo quirúrgico, estadía postoperatoria y material de sutura.

Está demostrado que no cerrar el peritoneo ahorra tiempo anestésico y tiempo quirúrgico en las operaciones abdominales (226-227).

La reducción del tiempo quirúrgico promedio en 7,57 minutos, la estadía en 1,37 días y los paquetes de sutura en 2,8 paquetes por paciente, no parecen un ahorro significativo aunque totalizan 273,17 CUC por paciente. No ofrecen un argumento sólido para apoyar la intervención Sin Cierre Peritoneal, pero sí lo es, la calidad de vida del paciente con una disminución del Riesgo Relativo de Obstrucción intestinal por bridas de 70%. (228),

No cerrar el peritoneo no solo no es necesario también disminuye la morbilidad quirúrgica con una más rápida aparición de la peristalsis (229) postoperatoria. Este hallazgo se había dado a conocer, en la Sesión Trimestral de la Sociedad Científica de Cirugía con la Irrelevancia del Cierre Peritoneal., 5 de julio del 2003, celebrada en el Hospital Hermanos Ameijeiras, y en Adherencias y complicaciones postoperatorias relacionadas con la Sutura Peritoneal, durante la X Jornada SILAC, Cienfuegos, octubre del 2003. Es indudable que la sutura peritoneal se asocia a más Íleo paralitico (9,2%) que la no sutura (2,8%) de manera significativa (p< 0,05). Evidencia también referida en la Tesis de terminación de residencia de la Dra. Barma Cabrera Menéndez, "Laparotomía sin cierre peritoneal" (230).

Al término de este estudio, se puede decir que el planteamiento inicial de aceptación de Hipótesis nula para el Resultado de la comparación de la Técnica Quirúrgica Cierre Peritoneal/No Cierre Peritoneal es válido para todas las circunstancias, excepto para la oclusión por bridas postoperatorias donde hubo un impacto apreciable de la No sutura peritoneal, con un Intervalo de Confianza de 95%. Sólo este hallazgo justifica los esfuerzos y el tiempo empleados para demostrarlo. Pero se deben hacer algunas consideraciones finales pertinentes:

No se trata de dejar abierto el peritoneo y cerrar el resto de la pared abdominal como se hacía antes, sino de hacer un cierre aponeurótico hermético, con sutura continua no absorbible o de absorción ultra lenta, de calibre 1, preferencialmente monofilamento, con mascadas que abarquen 1,5-2 cm del borde aponeurótico, y que se garantice que esta sutura esté floja, no a tensión, dejando suficiente material de sutura en la herida, para que resista la tracción y el estiramiento a la que es sometida, no ya en una relación herida/sutura de 1:3, como se propuso inicialmente, si no de 1:4 o más, visto el caso de que la incidencia de hernia incisional se mantiene entre 7,4% y 9,9%.

Las dificultades de la investigación clínica en Cirugía están en lo difícil del doble enmascaramiento y en la asignación aleatoria, aún cuando se está convencido de la superioridad de una técnica sobre otra. Muchos pacientes no otorgan el Consentimiento Informado y otros, con frecuencia, los que están en peores condiciones, insisten en participar sin reunir los criterios de inclusión. Nada de esto ha impedido que la Cirugía se desarrolle como ciencia y que los cirujanos busquen la evidencia científica para validar sus procedimientos, sabiendo que siempre serán cuestionados, pero que la práctica es el único criterio de la verdad.

CONCLUSIONES.

1. El proceder quirúrgico de no cerrar el peritoneo redujo a 0 la frecuencia de obstrucción intestinal por bridas, tanto en el postoperatorio como en el período de seguimiento de tres años.

2. Las complicaciones postoperatorias de los primeros 30 días fueron significativamente menores en el grupo Sin Cierre Peritoneal que en el grupo Con Cierre Peritoneal (p<0,01), a expensas de la disminución de los íleos paralíticos y las obstrucciones por bridas postoperatorias.

3. Al término de seguimiento de tres años la incidencia de hernia incisional, fallecidos, reintervenciones y fístula o granulomas fue similar en ambos grupos.

4. Hubo una reducción de los costos, a expensas del tiempo quirúrgico, la estadía y el material de sutura en el Grupo Sin Cierre Peritoneal.