5.3.1. Hernia Incisional.

La incidencia de hernia incisional variaba de 9% -19% en las series publicadas en las décadas de los 80 y los 90 (173-175), con 45% de (176) recidivas, pero publicaciones más recientes siguen reportando cifras similares de 11% -20% (177). El riesgo de hernia incisional aumenta con el número de laparotomías, sobre todo si la relaparotomía se efectúa por la incisión previa (178).

En esta investigación la incidencia de hernia incisional es de 8,7% (49/562), con 9,9% en el Grupo Sin Cierre Peritoneal (28/281) y 7,4% Grupo Con Cierre Peritoneal (21/281), diferencias no significativas (p > 0,05). 52% de las hernias incisionales aparece en los 6 meses siguientes a la operación, en el primer año 68%, y en el segundo año postlaparotomía, 79% (12). El cierre convencional de las heridas de laparotomía puede causar isquemia, edema y necrosis de los bordes de la herida, lo que debilita los tejidos y predispone a la hernia incisional.

Experimentos en perros, usando una técnica que une los bordes de la herida, sin utilizar sutura, por medio de bandas de vendaje a presión, demostró la total cicatrización de las heridas, sin hernia incisional y con la formación de pocas adherencias (179) pero cuando no se cierra ni se reaproxima la fascia, hasta 90% de los casos desarrollan hernia incisional (180).

Cuando una herida se aproxima sin tensión, los bordes se alinean adecuadamente, hay mayor actividad proliferativa y fuerza tensil (181).

La resistencia de las incisiones fasciales a la disrupción es 3 veces mayor que la de la piel (182), experimentos en ratas cuyas laparotomías se cerraron con y sin tensión, demostraron que la resistencia a la ruptura disminuía en 77% en las heridas cerradas a tensión y las suturas cortaban los tejidos en la mitad de los animales a las 72 horas, con un aumento del infiltrado inflamatorio alrededor de la sutura (183). 11% de las incisiones de la línea media desarrollan hernias incisionales (184). En la Clínica Quirúrgica diaria las hernias incisionales son más frecuentes en la línea media, aunque las incisiones medias siguen siendo las más usadas. Se ha estudiado la correlación entre la morfología de las fibras colágenas de la línea alba y las propiedades biomecánicas de ésta y se ha encontrado una variación de la fuerza tensil de 3 a 25 Kp en relación al grosor y la densidad de las fibras colágenas presentes, el rango de grosor hallado va de 21,9 a 38,2 micras y la densidad de 48% a 90%, siendo la combinación de fibras delgadas y la baja densidad la que predispone a las Hernias de la línea media (185).

Siempre se ha planteado la relación que tienen las alteraciones de la fibra colágena, en cuanto a estructura y cantidad, con la hernia incisional (186).

Se ha sugerido que las incisiones transversales son menos proclives a (187) desarrollar hernias incisionales (35) lo cual también se ha dicho de las paramedias (32), a pesar de ello otros cirujanos reportan igual incidencia de hernias para las incisiones de la línea media y las transversas (98) (188).

Algunos investigadores han tratado de demostrar la asociación de las complicaciones de la herida con la técnica de cierre -continua o a puntos no (189) continuos- y el material de sutura -absorbible, no absorbible-. Un Metaanálisis reciente de 6,566 pacientes reportó igual incidencia de hernia incisional, usando sutura absorbible a largo plazo que sutura no absorbible (113). Para otros investigadores es la infección de la herida, que ocurre ente 5%10% de las laparotomías, el único determinante en las complicaciones evisceración y hernia incisional (17) (190).

El criterio de la autora es que todos los factores están relacionados y van a influir en el resultado final: la sutura debe mantener la fuerza tensil un mínimo de 3 meses para que la fascia alcance 70% de su resistencia inicial. Ninguna sutura absorbible, excepto PDS, permanece tanto tiempo sin sufrir degradación, por tanto preferimos la no absorbible monofilamento, ya que el PDS es más caro y no siempre está disponible.

Lamentablemente el polipropileno disponible, habitualmente es trenzado y eso aumenta el riesgo de infección, dolor crónico, granulomas y fístulas de la herida, esto nos lleva de la mano a elegir una técnica de sutura continua, pues los puntos no continuos o interrumpidos dejan una mayor cantidad de cuerpo extraño (sutura) en la herida.

Cada año, solamente en EU, se operan 200,000 hernias incisionales, ellas se han convertido en la causa más frecuente de reoperación abdominal en el mundo.

Después de la primera reparación por hernia incisional se producen un 43% de recurrencias cuando se usan suturas y 24% después de mallas (191-192).

La tendencia a la recurrencia de las hernias incisionales se ha achacado a la (193) pérdida de la compliance abdominal. Las hernias incisionales después de laparotomías medias originan pérdida de las inserciones de los músculos oblicuos, la línea alba es un tendón que al ser seccionado produce cambios tróficos en los músculos abdominales similares a los vistos en el soleo y el (194) gastrocnemius cuando se secciona el tendón de Aquiles. Además, los músculos no sometidos a carga desarrollan atrofia difusa, con cambios en la composición de la fibra muscular, y deposición patológica de colágeno (195).

La alta incidencia de hernias incisionales después de laparotomías medias ha llevado a algunos autores a plantear la necesidad de reforzar los cierres primarios con biomateriales, especialmente los casos de mayor riesgo (196), aquellos con infección del campo quirúrgico o con cierres precarios (Colgajos complejos o cierre por etapas) (197), pero un elevado por ciento de pacientes (35%) presenta molestias postoperatorias después de colocarle el material protésico (198). La técnica de no cerrar el peritoneo redujo las complicaciones especialmente en las incisiones medias (RRR 76%) y en las Kocher (RRR 50%), con buenos efectos en las paramedias (RRR 41%) y las transversas (RRR 28%).

La respuesta inflamatoria, la formación de adherencias, la rigidez y la restricción de la movilidad de la pared abdominal que pueden causar los materiales protésicos ha llevado a experimentar con la estructura laminar o reticular-, el peso y la composición de las mallas. La estructura de los materiales usados como prótesis puede ser más importante que la composición química en la respuesta cicatrizal del peritoneo, siendo los materiales reticulares más productores de adherencias que las estructuras laminares (199), lo cual debe tenerse en mente en aquellos casos en que sea necesario colocar la malla en contacto directo con las vísceras abdominales, especialmente intestino delgado.

En el peso de la malla también se ha investigado. Se ha probado con mallas de Prolene de peso ligero (28 g/cm2), peso medio (45 g/cm2) y alto peso (95g/cm2) logrando las primeras menos rigidez y una compliance de la pared abdominal más fisiológica (200-2001).

Un factor de riesgo de resultados finales no satisfactorios al cabo de los 3 años, es la presencia de complicaciones postoperatorias, de los 101 complicados, 61 (60,3%) tuvieron resultados finales no satisfactorios, frente a los 69 (14,9%) de los 461 que no se complicaron, para p < 0,05. El riesgo relativo de resultados finales no satisfactorios fue 5 veces mayor en los pacientes que tuvieron complicaciones postoperatorias (IC: 3,58-7,17). Los pacientes con Resultados finales satisfactorios tuvieron un riesgo relativo de complicaciones de 0,96 (IC: 0,72-1,28).

Hubo 23 casos de hernia incisional en los pacientes complicados para 22,7% (23/101) y 26 en los no complicados para 5,6% (26/461). El riesgo relativo de hernia incisional en los pacientes complicados fue 4,03 veces el de los no complicados (IC: 2,40-6,77).

Ni el dolor crónico ni los granulomas y fístulas se relacionaron con las complicaciones postoperatorias, pero los complicados tienen un riesgo relativo de morir 1,6 veces mayor que los no complicados (IC: 0,48-5,54).

El material del que se compone la malla también se ha investigado en busca de uno que sea bien tolerado por el organismo, tenga una fuerza tensil superior a la de la aponeurosis -unos 16 N/cm-(202), fácil de manipular y barato(203).

Recientemente un material biológico a base de matriz extracelular de submucosa intestinal porcina (Surgisis) se ha utilizado para reparar hernias incisionales con 17% de recurrencias a corto plazo (204). Para algunos, el uso de mallas, no disminuye la incidencia real de hernia incisional, solo retarda el momento de su aparición (205).

Una vez más las esperanzas del público y de los cirujanos se vuelca hacia la cirugía laparoscópica con una incidencia muy baja de hernias incisionales frente a la cirugía abierta: 0,9% Vs 7,4% (206) y cifras más bajas aún de 0.47% siempre que la fascia de los puertos de entrada sea suturada (207), medida recomendada especialmente cuando se han usado trócares de 10 mm o más (208).

La frecuencia reportada es para la operación inicial y no para las herniorrafias incisionales por vía laparoscópica donde el riesgo de enterotomía, el prolongado tiempo quirúrgico y los costos (209) hacen que sea empleada solo por cirujanos laparoscopistas experimentados, a pesar del atractivo 2,4% de recurrencias reportados con la implantación laparoscópica de mallas para el tratamiento de la hernia incisional (177). La comparación de la resistencia de las heridas laparotómicas contra las laparoscópicas se ha realizado instilando solución salina en la cavidad abdominal, hasta la aparición de 3 eventos que indicaron el fallo de la herida, medido a las 2 y a las 6 semanas de realizado el proceder quirúrgico (210): ruptura alrededor del parche de Gore Tex, disección de los planos abdominales por el suero instilado y prolapso rectal: la ruptura de la reparación abierta ocurrió a los 289 (rango 219-388) mmHg, la ruptura de la herida laparoscópica ocurrió a los 259 (191-388) mmHg.

Es el exceso de tensión sobre los tejidos y la sutura lo que causa la ruptura, pues la sutura misma es capaz de cortar los tejidos. La tendencia de la sutura a cortar los tejidos es inversamente proporcional a su diámetro (211), mientras más fina, más cortante.