Cinco cirujanos con la calificación requerida participaron como coinvestigadores en el acto quirúrgico, siendo excluidos del reporte de la evolución postoperatoria de los casos, realizada por personal no participante ni informado de la investigación.

3.7.2. Entrenamiento sobre la nueva técnica.

Se realizó un taller de entrenamiento de los investigadores para fijar el rango de la sutura de 1 a 0, nunca más de 1 ni menos de 0. Se fijó una distancia entre punto y punto en la sutura continua: no mayor de 1 cm y no menor de medio cm. El ancho de la mordida a cada lado del borde aponeurótico se estableció en un rango de 1,5 a 2 cm., de agarre.

Tanto el Grupo de Ensayo como el Grupo Control procedían de la población atendida en el Servicio de Cirugía diagnosticada como portadora de una patología abdominal quirúrgica sometida a una laparotomía con fines diagnósticos o terapéuticos realizada por indicación urgente o electiva

El diagnóstico de los sujetos se realizó con los procederes habituales para indicar el tratamiento quirúrgico: Historia clínica, US abdominal, Rx simple de tórax y abdomen, laparoscopía, panendoscopía, colonoscopía, CPRE, TAC de abdomen, exámenes de laboratorio y varió de acuerdo a la entidad patológica que portaba cada paciente.

3.7.3. Tratamiento del grupo control.

Durante toda la investigación se desarrolló el mismo plan diagnostico y terapéutico en relación a los lineamientos normados en el Manual de Buenas Prácticas del Servicio de Cirugía General del Hospital Enrique Cabrera, para las operaciones abdominales. El cierre de la pared abdominal al grupo control se realizo por planos separados de: Peritoneo con sutura continúa de cromado 0 ó 00, con aguja curva sin filo, enhebrada doble y con un nudo en el extremo distal que unía ambos extremos.

La aponeurosis se cerró con sutura continua con mordidas de 1,5 a 2 cm de ancho de polipropileno 1 ó 0, se recomendaron cuatro puntos de anclaje adicional al surjet (sutura continua) de la aponeurosis: uno en el tercio superior, dos en el tercio medio y uno en el tercio inferior de la herida. Los puntos de retención se usaron según criterios del cirujano.

Antes de proceder al cierre se midió la longitud de la herida, en dirección céfalo-caudal, con la misma hebra de hilo de polipropileno que se iba a emplear en la sutura, y se multiplicó por tres, para relación herida/sutura de 1:3.

3.7.4. Tratamiento del grupo ensayo.

En el grupo ensayo se aplicó el mismo tratamiento, excepto que no se le suturó el peritoneo.

En incisiones de la línea media se excluyó el peritoneo, pero se incluyó la vaina posterior del recto y la fascia transversalis, en incisiones paramedias se incluyó solo la vaina anterior del recto. En incisiones oblicuas se incluyó la sutura de los músculos transversos y oblicuos en la sutura de la aponeurosis.

Se reforzó la sutura de aponeurosis con cuatro puntos de anclaje utilizando el mismo material, poliéster 0 o 1. Cuando se usaron puntos de retención siempre fueron subtotales.

Antes de proceder al cierre se midió la longitud de la herida, en dirección céfalo-caudal, con la misma hebra de hilo de polipropileno que se iba a emplear en la sutura, y se multiplicó por tres, para relación de la herida con la sutura de 1:3.

3.7.5. Preparación preoperatoria.

La preparación preoperatoria de cada paciente incluido en el estudio tuvo en cuenta la sedación la noche antes de la operación; Sonda nasogástrica (indicada en operaciones con anestesia general, en operaciones de hemiabdomen superior, en operaciones sobre tubo digestivo, en operaciones urgentes); sonda vesical (en Operaciones de hemiabdomen inferior, operaciones ginecológicas, operaciones prolongadas); rasurado de abdomen previo al acto quirúrgico; antibióticos profilácticos en cirugía limpia contaminada: Cefazolina, un gramo endovenoso administrado 30 minutos antes de la inducción anestésica y una segunda dosis igual, si la duración de la operación superaba las dos horas.

También se realizaron preparaciones especiales de acuerdo a la operación indicada: preparación de colon, preparación ginecológica con embrocaciones vaginales, en los casos indicados.

Sala de preoperatorio: Solicitud del consentimiento informado antes de entrar al salón sin que el paciente haya recibido la pre medicación anestésica.

3.7.6. Cuidados postoperatorios.

La sonda naso-gástrica se retiró de acuerdo al restablecimiento de la peristalsis intestinal y la vía oral fue abierta una vez que el paciente tenía ruidos hidroaéreos normales o había expulsado gases por el recto. La sonda vesical se retiró en cuanto el paciente pudo asumir la diuresis espontánea. La deambulación se restableció en las 24 h siguientes a la operación, el antibiótico profiláctico no se continuó en el postoperatorio, el antibiótico terapéutico se continuó hasta pasadas 48 horas después de desaparecer los signos de infección local o sistémica.

Todos los casos recibieron monitorización cardiorrespiratoria durante el periodo postoperatorio hasta su egreso de la sala de Recuperación.

Las heridas que cicatrizaron por primera intención no fueron descubiertas hasta pasadas 48 horas, procediendo a la cura seca con Alcohol isopropílico 70% ó Hibitane alcohólico 2%, manteniendo las heridas sin apósitos a partir de ese momento.

El orificio de los drenajes se mantuvo cubierto hasta 48 horas después de retirados los drenajes.

Los pacientes fueron instruidos a que la herida fuera lavada con agua y jabón, no recomendando la aplicación de ninguna solución antiséptica en las heridas que cicatrizaron por primera intención. En las heridas que cicatrizaron por segunda intención se indicaron siempre curas húmedas institucionales en las dependencias de Salud Pública cercanas al domicilio del paciente.

No se hicieron programas de rehabilitación, excepto la prohibición de hacer pesos superiores a las 10 libras en los tres meses posteriores a la operación.

Se realizaron exámenes físicos y de existir síntomas se ordenaron ecografías (US) y radiografías de abdomen simple.

En caso de ocurrir un evento adverso relacionado o no con el no cierre peritoneal se realizaron, por el especialista, las indicaciones terapéuticas necesarias de acuerdo a cada caso.

Las Complicaciones esperadas se basaron en la morbimortalidad previamente establecida del Servicio de Cirugía General del Hospital .Enrique Cabrera.: Evisceración, 2%; Infección de la Herida, 5%; Dehiscencia de herida, 4%; Hernia Incisional, 9%; Obstrucción Intestinal por bridas en el primer año postoperatorio, 2,6%; Mortalidad global, 3%.

No se pronosticó una reducción de los eventos adversos, excepto de la Obstrucción Intestinal por bridas, para la cual se espera 30% de disminución del riesgo, de acuerdo a los datos obtenidos en la experimentación animal previa (88) (91).

3.7.7. Conducta ante la aparición de eventos adversos.

3.7.7.1. Evisceración Total o Parcial.

Cubrir las asas con Solución Salina sin intentar su reducción forzada a cavidad abdominal y llevar al paciente al Salón de Operaciones como un caso de extrema urgencia.

Realizar bajo Anestesia General Endotraqueal reducción de las vísceras y lavado de cavidad abdominal con suero salino fisiológico (SSF) 0,9%, dos a cuatro litros.

Cierre a puntos totales de pared abdominal con Seda 1 o Alambre.

3.7.7.2. Oclusión Intestinal por bridas.

Realizar balance hidroelectrolítico y hemogasométrico del paciente. Llevar al paciente al Salón de Operaciones como un caso de Urgencia.

Realizar bajo anestesia General Endotraqueal lisis de bridas.

Cierre de la pared abdominal según Grupo al que pertenecía inicialmente el paciente, dando puntos de retención totales a los de Cierre y subtotales a los de No Cierre.