Impacto del no cierre peritoneal en la cirugia abdominal – 1. MARCO TEORICO .2
El uso de suturas continuas está ampliamente extendido y sólo reportes aislados favorecen las suturas discontinuas, especialmente en figura de 8, X o los puntos de Smead-Jones (far-far/near-near) o sus variaciones (far-near-near-far). En el Cuadro 2, puede verse una comparación de la sutura por técnica continua y no continua (44) (46) (100) (101).
Cuadro 2: Comparación de la sutura continua y la no continua
1.2.2. Sutura a puntos no continuos.
En la que cada punto se anuda individualmente, deja y emplea más material de sutura en la herida quirúrgica.
1.2.3. Sutura en masa.
La sutura en masa de la pared abdominal usando sutura continua o discontinua con material absorbible: Polyglactin 910 (Vicryl) y Poliglyconato (Maxon) no tuvo diferencias significativas en cuanto a evisceración (2%) y hernia incisional (7%), infección de herida, dehiscencia superficial y profunda, fístulas por sutura, dolor en la herida (44), algunos autores consideran que las complicaciones de la herida no tienen que ver con la técnica de sutura sino con la infección de la herida (17).
1.3. Planos de sutura de la pared abdominal.
El cierre de la pared abdominal puede clasificarse de acuerdo a los planos anatómicos en: cierre por planos, que identifica y sutura aparte cada uno de los planos de la pared abdominal, no necesariamente los siete planos, pero si los más importantes: peritoneo, fascia y piel. Cierre en masa que sutura en un solo plano peritoneo, músculo y fascia, incluyendo la piel y el tejido celular subcutáneo (puntos de retención totales). Cierre en masa extra cutáneo que sutura en un solo plano peritoneo, músculo y fascia, excluyendo la piel y el tejido celular subcutáneo.
Es interesante conocer que la comparación de Vicryl y PDS (en sutura continua) no demostró diferencias en la incidencia de evisceración, pero cuando se consideraron los planos suturados, se encontró que la sutura de la pared abdominal en varias capas produce, de manera significativa, más evisceraciones que los otros métodos (46).
La tendencia del cierre en un plano único comenzó desde la década del 1980 por la rapidez, ya que toma 8-10 minutos, en comparación con la sutura por planos que demora de 18-20 minutos (102).
Este trabajo preconiza la exclusión explicita del peritoneo de la sutura de la pared abdominal en todas las situaciones de apertura de la cavidad abdominal basada en evidencias obtenidas en la experimentación animal y en experiencias puntuales de otros investigadores referidas a incisiones y operaciones especificas (71-75) (88) (103), pues cicatriza mejor espontáneamente, no aporta seguridad al cierre de la pared abdominal, tampoco reduce las pérdidas de sangre ni las transfusiones necesarias, pero reduce significativamente (104) el tiempo quirúrgico (p< 0.01), los costos y las adherencias postoperatorias a la cicatriz quirúrgica.
1.4. Material de Sutura.
Las primeras suturas fueron realizadas en la India y en Egipto, en el año 1000-1600 antes de nuestra era, cuando se usaban lino y cáñamo. Otros materiales, tan extraordinarios, como mandíbulas de hormigas negras gigantes, cortezas de árboles, intestino de ovejas (catgut) han sido utilizados para aproximar heridas.
1.4.1 Características de las suturas.
La sutura ideal debe ser manipulable, lo que significa que tenga memoria (tendencia a mantenerse en la misma posición), lo que lleva a que los nudos se deslicen y se desanuden; elasticidad (retorno de la sutura a su longitud original después de ser estirada, una virtud importante en el edema de los tejidos).
Para evitar el deslizamiento del nudo de las suturas que tienen mucha elasticidad, como el nylon, hay que realizarle al menos tres nudos; nudos seguros (la fortaleza del nudo está en la fuerza que hay que ejercer para que se deslice), un asunto vital cuando se ligan arterias.
Debe tener la fuerza tensil necesaria para mantener los tejidos unidos mientras se desarrolla el proceso de cicatrización, esto se mide por la fuerza que hay que ejercer para que la sutura se rompa, esta fuerza se relaciona con el diámetro de la sutura (mientras más fina más débil, se rompe más fácilmente), y con el material del que está hecha.
Habitualmente la fuerza tensil de la sutura se mide en los kilos de presión que hay que ejercer sobre el hilo para romperlo (Cuadros 3 y 4). Debe provocar escasa reacción tisular, como todo cuerpo extraño las suturas producen una reacción tisular, verdadera respuesta inflamatoria, que alcanza el máximo del segundo al séptimo día.
Mientras más fina es la sutura, menor es la respuesta inflamatoria (105-108).
Cuadro 3: Propiedades de la sutura absorbible.
Cuadro 4: Propiedades de la sutura no absorbible.
