1.4.2 Suturas absorbibles.

Las suturas absorbibles (104-107) se degradan naturalmente por lisis enzimática (proteólisis - catgut) o hidrólisis (suturas sintéticas), no necesitan ser retiradas como las no absorbibles y pierden en un tiempo determinado su fuerza tensil (Cuadro 3).

1.4.3. Suturas no absorbibles.

Las suturas no absorbibles (104-107) fabricadas de diversos materiales no biodegradables son encapsuladas o emparedadas por fibroblastos y aunque su fuerza tensil disminuye con el tiempo, se mantienen en la cicatriz quirúrgica (Cuadro 4).

1.4.4. Monofilamento.

La sutura monofilamento está hecha de una sola hebra, se resiste más a albergar microorganismos, se anuda más fácilmente y los tejidos le ofrecen menos resistencia a su paso, pero el nudo puede deslizarse. No debe pinzarse ni aplastarse porque se debilita.

1.4.5. Multifilamento.

La sutura multifilamento consiste en varias hebras, torcidas o trenzadas juntas, lo cual la hace mas manipulable, tiene una capilaridad mayor que el monofilamento, y capacidad para albergar bacterias entre los intersticios de las hebras.

1.4.6. Sutura ideal.

La sutura idónea debe ser (108): estéril, biológicamente inerte (no causar reacción tisular), no electrolítica, sin capilaridad, no alergénica, ni carcinogénica. Debe ser fuerte, pero capaz de disolverse en los líquidos corporales, con un perfil de absorción favorable, de elevada fuerza tensil, perdiéndola solo en la medida en que el tejido seccionado la va recuperando. El cirujano puede realizar nudos confiables con ella, manipulándola fácilmente, además, debe ser resistente a la infección, y multipropósito.

1. 5. El tejido que se va a suturar.

Ninguna sutura es ideal en todas las circunstancias, mientras el músculo, el tejido celular subcutáneo y la piel, necesitan el sostén de la sutura por pocos días, la fascia y los tendones requieren meses y las prótesis vasculares sostén permanente, por eso para elegir la sutura es importante conocer el tiempo que demora la cicatrización en cada tejido. La fuerza tensil de un material de sutura o de un tejido mide su capacidad para resistir deformación y ruptura. La fuerza tensil en la grasa es de 0.2 Kg; en el músculo 1.27 Kg; en la piel 1.82 Kg. y en la fascia, 3.77 Kg (92), las dimensiones de la sutura dependen del tejido que se va a suturar (Cuadro 5).

Cuadro 5: Región corporal y grosor sutura recomendada

Dimensiones de la sutura - Región corporal

0 y más: Pared abdominal, orificios de drenajes, líneas arteriales, aponeurosis, Cirugía ortopédica
00 (2 /0): Tronco, aponeurosis, vísceras, vasos sanguíneos
000 (3/0): Extremidades, tronco, intestino, vasos sanguíneos
0000 (4/0): Mucosa, cuello, manos, extremidades, tendones, vasos
00000: (5/0) Cara, Cuello, vasos sanguíneos
000000: (6/0) Cara, vasos sanguíneos
0000000: (7/0) Microcirugía, Oftalmología

1.6. El paciente.

Las características del paciente y sus enfermedades también influyen en la cicatrización: infección, obesidad, caquexia, malnutrición, enfermedades colágenas, enfermedades respiratorias, enfermedades malignas, y drogas citotóxicas y esteroides demoran la cicatrización, en tales casos, donde esto se espera, hay que garantizar la permanencia de la sutura en la herida quirúrgica.

1. 7. El Cirujano.

Preferencias individuales sobre las suturas, como el grado de familiaridad del cirujano con la sutura y disponibilidad del producto también influyen en la selección.

El cirujano tiene que lograr que la sutura le de sostén a la herida, manteniéndola afrontada el tiempo necesario para que los tejidos seccionados recuperen la fortaleza suficiente para prevenir la separación.

1.8. Los nudos.

La fortaleza de una sutura es afectada cuando es aplastada con una pinza o cuando se forman nudos no deseados, estos disminuyen la fuerza tensil en 17% (109). Los nudos siempre disminuyen la fuerza tensil de la sutura aún cuando se anuden con la técnica correcta (110). Los estudios de comparación de materiales de sutura son profusos, habitualmente se hacen comparaciones entre absorbibles y no absorbibles, puntos continuos o discontinuos y relación largo sutura/ herida (10, 14, 27, 111, 113).

En el cuadro 6 vemos un resumen de las investigaciones publicadas más citadas, referentes al cierre de laparotomías.

1.9. Cierre Peritoneal.

En general la controversia de los años 1990 en los servicios quirúrgicos de Estados Unidos, Gran Bretaña, Canadá y Australia, se centraba en que si se debía cerrar el peritoneo como una capa individualizada de la pared abdominal, invirtiendo tiempo quirúrgico y material de sutura en ello o incluirlo en una sutura en bloque de toda la pared abdominal.

Los obstetras fueron los que más contribuyeron con sus trabajos a favorecer la no sutura peritoneal en las cesáreas, publicando varios trabajos de investigación donde se demostraba estadísticamente que no había diferencias significativas en cuanto suturar o no el peritoneo en las cesareadas en variables tan disímiles como: estadía, pérdida de sangre, disminución de la hemoglobina, fiebre postoperatoria, e infección de la herida (72-75).

Al publicar Cochrane (90) un metaanálisis de 1000 cesáreas a las que no se le suturó el peritoneo se demostró la obtención de los mismos resultados clínicos, con una disminución de los costos, del tiempo quirúrgico en 7,33 minutos, y un incremento del dolor postoperatorio y el tiempo quirúrgico asociado con el cierre peritoneal.

Los trabajos de los cirujanos generales se focalizaron en suturar el peritoneo, en incisiones de la línea media abdominal (71), junto con la aponeurosis, en un solo plano; esto no es lo mismo que no incluir al peritoneo en el cierre de la pared abdominal para dejar que cicatrice espontáneamente sin interposición del cuerpo extraño de la sutura (Cuadro 6).

Cuadro 6: Ensayos clínicos sobre cierres de laparotomías