Impacto del no cierre peritoneal en la cirugia abdominal – 1. MARCO TEORICO .4
En experimentos que probaron las suturas en heridas infectadas, el nylon monofilamento, sutura no absorbible, mantuvo la fuerza tensil y una baja infectividad, en cambio las suturas trenzadas de nylon, seda y acido poliglicocólico, cuando se examinaron con el microscopio electrónico, contenían bacterias aún 70 días después de la resolución de la infección (111). El nylon no es caro y se ha utilizado hasta el de las cuerdas de pescar, forma una cápsula fibrosa en unos 10 días, aún en presencia de infección.
El cierre de la pared abdominal con sutura absorbible produce más hernias incisionales que cuando se sutura con material de reabsorción lenta o no absorbible (112), excepto con el PDS (Polidioxanona) que es una sutura de reabsorción lenta, con menor incidencia de dehiscencia (0,7%), infección (8,6%) y dolor en la herida (12%) comparado con el polipropileno con incidencia de dehiscencia (6,4%), infección (15,4%) y dolor en la herida (12%) (10).
El meta-análisis de Hodgson (27) agrupa los ensayos clínicos más relevantes desde el año 1996 hasta el año 2000 (Cuadro 7).
Cuadro 7: Incidencia de hernia incisional según tipo de sutura.
La comparación de los diversos tipos de sutura, en cuanto a la incidencia ulterior de hernia incisional, está a favor de la sutura no absorbible, por la técnica de sutura continua. La incidencia de dehiscencia de herida fue igual para ambas suturas pero las fístulas, los granulomas y el dolor de la cicatriz quirúrgica fueron más frecuentes con la sutura no absorbible (27).
En Canadá 86% de los cirujanos prefieren suturar la fascia con sutura absorbible aunque los metaanálisis recomiendan usar sutura no absorbible para reducir en 32% la incidencia de hernia incisional post- laparotomía, sin embargo hay acuerdo general en usar la sutura continua (114). Encuestas realizadas en Australia publicaron que 69% de los cirujanos prefería suturar la fascia con sutura no absorbible, preferentemente nylon, 37, 76% sutura continua y solo el 10% de los cirujanos prefería sutura continua con material de reabsorción lenta, que es lo recomendado por los metaanálisis recientes (115).
1.11. Relación longitud del hilo sutura/longitud de la herida.
La imposición de la sutura continua ha traído consideraciones importantes acerca de la longitud a emplear del hilo de sutura y de la amplitud de las puntadas en los tejidos. La sutura de la pared abdominal debe hacerse con una relación longitud sutura/herida superior de 3:1; 4:1; 5:1, no siendo relevante el tipo de material usado (50), aunque hay autores que preconizan una relación aún mayor de 6:1 (52). Ésto se basa en mediciones de la circunferencia abdominal y de la distancia pubis-xifoides durante la distensión abdominal postoperatoria que demuestran elongación de la herida en 30%, lo cual hace necesario que haya suficiente cantidad de sutura para que se elongue sin que el tejido sea cortado por el tironeamiento ejercido por la misma sutura (116).
1.12. Tamaño de la mordida.
El tamaño del agarre de los puntos en los tejidos, mientras más ancho, (100) logra un sostén mejor, se recomiendan mordidas de 1,5-2cm., mordidas superiores a 5 cm. tienen un riesgo grande de infección (54).
1.13. Conclusiones del Capítulo.
La revisión de la literatura nacional e internacional y la experimentación en animales de laboratorio permite corroborar que existen suficientes evidencias experimentales y clínicas que sustentan que la no sutura peritoneal es una alternativa segura de cierre de la pared abdominal.