Recientemente un grupo de investigadores, dedicados al estudio del Esófago de Barrett (EB), presentaron los criterios de un consenso basado en la evidencia sobre el diagnóstico endoscópico de esta enfermedad, que han sido llamados “Criterios de Praga” y nos reportan la extensión máxima (M) y circunferencial (C) del Esófago de Barrett (EB) sospechado por endoscopia. Este sistema identifica las señales de la unión escamoso-columnar, la unión gastroesofágica, la dimensión del revestimiento columnar circunferencial y la extensión más proximal de la mucosa columnar excluyendo los islotes, para determinar la longitud del esófago de Barrett. (3, 20)
La endoscopía de vigilancia continúa siendo polémica, debido a la falta de pruebas aleatorias que confirmen su valor. El análisis crítico de la literatura sugiere que la vigilancia endoscópica sí ofrece una ventaja para la supervivencia. Se han publicado múltiples estudios retrospectivos, todos los cuales indican que las estadísticas de supervivencia aumentan si se detectan los cánceres mediante vigilancia endoscópica. El grado de la displasia determina el intervalo de vigilancia apropiado. Cualquier grado de displasia, determinado mediante la histología, debe ser confirmado por un patólogo experto. (3)
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
Se basa en la identificación de epitelio columnar especializado con células caliciformes. La metaplasia intestinal puede ser clasificada en tipo I, II y III. En la tipo I o completa, las células caliciformes producen mucina ácida, en la tipo II o incompleta la células metaplásicas están constituidas por células caliciformes inmaduras que producen sialomucinas ácidas y en la de tipo III, producen sulfomucinas. Diversos estudios señalan, que la metaplasia completa incrementa poco el riesgo de carcinoma, mientras que la tipo III es considerada como una lesión con riesgo elevado de transformación neoplásica. (21,22)
El estudio histológico es el “gold standard” y no ha sido superada para el diagnóstico de la metaplasia columnar, la displasia y el adenocarcinoma. (23) La detección de displasia, constituye el único marcador de riesgo de malignización en pacientes con Esófago de Barrett (EB), no siendo reconocible endoscópicamente, por lo que es necesario realizar biopsias sistemáticas de la mucosa metaplásica, obtenidas cada 2 cm. en los 4 cuadrantes por encima de la unión esófago-gástrica (UEG). (23,24) La clasificación de displasia que se utiliza en la actualidad, es la misma que para cualquier epitelio: negativa, indefinida, de bajo y de alto grado (24,25).
Negativo para D/NI
Se aplica para las muestras que tengan epitelio columnar metaplásico con cambios regenerativos, que incluyen alteraciones citológicas como atipia celular, pero con preservación de la arquitectura glandular.
Indefinido para D/NI
La arquitectura glandular está intacta o tiene leves cambios, cambios citológicos más intensos que los regenerativos y generalmente se asocian con ulceración o erosión del epitelio. Puede originarse por la mala preservación del tejido o deficiente técnica histológica.
Positivo para D/NI
Este debe ser clasificado en bajo (NIBG) o alto grado (NIAG), utilizando para ello dos criterios: alteraciones citológicas (cambios nucleares) y características de arquitectura (forma y crecimiento de las glándulas).
D/NI de bajo grado
Los cambios incluyen núcleos agrandados, hipercromáticos con contornos nucleares irregulares, leve estratificación con preservación de la polaridad, disminución en el número de células caliciformes. El epitelio neoplásico muestra una abrupta transición con el epitelio no neoplásico. Las alteraciones en la arquitectura se caracterizan por la presencia de criptas de contornos irregulares, con bifurcación de algunas de las glándulas.
D/NI de alto grado
Los cambios citológicos incluyen aumento en la estratificación, marcada atipia, pleomorfismo, con pérdida de la polaridad, abundantes mitosis atípicas, múltiples nucléolos e importante disminución de células caliciformes y moco. Los cambios arquitecturales incluyen glándulas con un patrón de crecimiento velloso, criptas bifurcadas con papilas y puentes intraglandulares. (28,29)
En un futuro cercano, el uso de marcadores biológicos de proliferación celular y detección de alteraciones en oncogenes y genes supresores de tumor, en áreas de mucosa metaplásica, constituirán herramientas de detección precoz de adenocarcinoma esofágico.
CAPSULA ENDOSCÓPICA
La cápsula endoscópica esofágica es una nueva técnica que tiene el potencial para proporcionar un diagnóstico no invasivo del posible Esófago de Barrett (EB). A los primeros estudios de pequeñas muestras de pacientes que mostraban alta sensibilidad, les han seguido conjuntos de datos en forma de resúmenes que documentan una sensibilidad considerablemente menor, aunque resulta interesante, esta técnica no se recomienda en estos momentos en el marco de la exploración. Se prevé que el costo de la cápsula y su precisión serán barreras para reducir su utilidad en la detección de esta afección. (30, 31)
MÉTODOS ENDOSCÓPICOS AUXILIARES EN EL DIAGNOSTICO DEL ESÓFAGO DE BARRETT
Cromoendoscopia convencional
Se conoce como cromoendoscopia al conjunto de técnicas de tinción de la superficie mucosa del tracto gastrointestinal y que se aplica a través de procedimientos endoscópicos, las que permiten visualizar detalles, realzar o delimitar lesiones ya detectadas y facilitar el diagnóstico de algunas que pasan inadvertidas con las técnicas convencionales. De esta forma se ayudan a delimitar áreas de inflamación, metaplasia, displasia o cáncer, lo cual facilita la toma de biopsias dirigidas. Son técnicas sencillas, baratas, rápidas y prácticamente exentas de efectos adversos.
Los colorantes se clasifican en base a su interacción con la mucosa gastrointestinal: (32, 33, 34,35)
- De absorción (vitales): penetran en la célula por medio de difusión o absorción a través de la membrana celular. Azul de metileno, azul de toluidina y lugol.
- Reactivos: interaccionan con determinadas sustancias en la célula produciendo cambios de color característicos. Rojo Congo y rojo fenol.
- De contraste: no son absorbibles, se depositan entre las elevaciones y depresiones de la mucosa produciendo un realce de su topografía. Índigo carmín.
- De tatuaje: Se inyectan a nivel de la submucosa proporcionando una marca permanente. Tinta china.
En el esófago, los más empleados son:
Azul de metileno, que es captado por las células absortivas del epitelio intestinal, de utilidad en el diagnóstico y seguimiento del Esófago de Barrett (EB), facilitando la detección de metaplasma intestinal, lo que permite la toma de biopsias dirigidas.
Azul de toluidina, es un colorante metacromático con gran afinidad por los ácidos nucleicos, lo que lo hace útil para delimitar zonas con displasia o cáncer, dadas la elevada actividad mitótica de estos tejidos.
Solución de lugol, que tiñe el glucógeno de las células escamosas no queratinizadas del esófago. Las lesiones inflamatorias, displasias y el carcinoma, tienen menor contenido de glucógeno y dan lugar a zonas no coloreadas, que las diferencian del epitelio normal.
Índigo carmín, un colorante de contraste, que permite visualizar con detalles el epitelio intestinal, específicamente cuando se utiliza endoscopia de alta resolución o magnificación. Permite detectar lesiones diminutas, planas o deprimidas, que no son visibles con la endoscopia convencional y aunque se ha utilizado más frecuentemente en lesiones de estómago y colon, se puede emplear en el esófago.
Tinta china, resulta un colorante de inyección submucosa (tatuaje), se utiliza para marcar base de pólipos y diferentes lesiones para la localización por el cirujano, se ha utilizado en el Esófago de Barrett (EB) para marcar el límite entre el epitelio metaplásico y la mucosa del esófago normal.
MAGNIFICACIÓN
Las últimas series de endoscopios han logrado no solo gran amplificación de x2.5 a x150, sino también una alta resolución que aporta imágenes más nítidas y que unido a las tinciones, resalta aún más las formas. Hay un nuevo aditamento (endocitoscopio) que se introduce por el conducto de operaciones del endoscopio estándar y que permite aumentos de 450 a 1225 veces y da un campo de visión de 120 mm x 120 mm y requiere tinción con azul de metileno, para estudiar la superficie mucosa. (36)