Caso clínico. Absceso parotídeo

Dr. Luis Ángel Chirinos Hoyos. Hospital Madrid. Torrelodones.

Historia clínica

Motivo de consulta: fiebre

Antecedentes personales:

Hipertrofia benigna de próstata (HBP), artrosis, enfermedad de Parkinson, síndrome depresivo, vida cama-sillón, realiza todas las actividades con ayuda, no reacciones alérgicas medicamentosas conicidad (RAMc).

Medicación habitual: Anafranil, Fibraguar, Omnic-ocas, Seroquel, Sinemet, Tebetane, Peitel, Mirapexim
Tranxilium, Omeprazol, Detrusiol.

Enfermedad Actual:

Paciente 79 años procedente de residencia geriátrica con antecedente de Demencia senil, enfermedad de Parkinson, vida cama -sillón dependiente para todas las actividades, con disfagia para sólidos que es referido por deterioro del estado general y fiebre desde hace 2 días con aumento de tamaño de parótida derecha. El paciente refería otalgia hace días, con exploración normal, fue tratado con ibuprofeno de forma sintomática, sin mejoría aparente. Desde el día previo al ingreso, somnolencia acentuada y flogosis en zona de parótida derecha. No vómitos ni otros síntomas.

Exploración física:

Mal estado general, febril, Tº 38,7ºC, hidratado, eupneico, somnoliento responde al interrogatorio.
Cabeza: gran tumefacción en región parotídea derecha de aprox. 15x15cm de diámetro que ocasiona asimetría facial, con leves signos de flogosis, doloroso ala digitopresión.
Auscultación cardiaca: rítmico regular, bradicárdico, soplo mesosistólico (SMS) II/IV en todos los focos.
Auscultación respiratoria (AR): murmullo vesicular conservado, roncus dispersos.
Abdomen. Globuloso, blando, no doloroso, no megalias, no signos de irritación peritoneal.
Examen neurológico: muy dormido, apertura ocular y localiza estímulos dolorosos. Rigidez generalizada.

Pruebas complementarias:

Analítica:

Hematíes 4,74 X10e6/:L (4,20 - 5,40)
Hemoglobina 14,20 G/Dl (12,50 - 16,50)
Hematocrito 43,10% (37,00 - 47,00)
Volumen Corpuscular Medio 90,90 Fl (80,00 - 99,00)
Hemoglobina Corpuscular Medio 30,00 Pg (27,00 - 32,00)
Conc. Hemoglobina Corpuscular Media 32,90 G/Dl (33,00 - 36,00)
Coeficiente de Anisocitosis 13,20% (11,50 - 14,50)

Serie Blanca

Leucocitos 22,54 X10e3/:L (4,00 - 10,80)
Neutrófilos 88,10% (40,00 - 75,00) 19,88 X10e3/:L (1,50 - 7,50)
Linfocitos 5,60% (20,00 - 50,00) 1,26 X10e3/:L (1,20 - 3,40)
Monocitos 5,80% (1,00 - 10,00) 1,30 X10e3/:L (0,10 - 0,80)
Eosinófilos 0,40% (1,00 - 7,00) 0,08 X10e3/:L (0,10 - 0,60)
Basófilos 0,10% (0,00 - 3,00) 0,02 X10e3/:L (0,00 - 0,30)

Serie Plaquetar

Plaquetas Recuento 317 X10e3/:L (150 - 450)
Volumen Plaquetar Medio 9,60 Fl (7,40 - 10,40)

Frotis en Sangre Periférica

Fórmula manual: segmentados 88%; cayados 3%; linfocitos 5%; monocitos 4%.

Coagulación Básica

Actividad de Protrombina 62,19% (70,00 - 120,00)
Tiempo de Protrombina 16,24 S (9,90 - 14,20)
INR 1,46 Normal: <1.3

Bioquímica

Glucosa 163 Mg/Dl (70 - 105)
Creatinina 0,77 Mg/Dl (0, 5 0 - 1, 2 0)
Urea 51 Mg/Dl (5 - 50)
Sodio 139 Mmol/L (135 - 145)
Potasio 4,35 Mmol/L (3,50 - 5,10)
Bilirrubina Total 0,82 Mg/Dl (0,20 - 1,20)
GPT (ALT) 4 U/L (2 - 41)
Amilasa 256,7 U/L (28,0 - 100,0)

Diagnostico diferencial en urgencias:

Parotiditis aguda en geronte. Absceso parotídeo.
Absceso retrofaríngeo.
Absceso submandibular. Leucocitosis con neutrofilia: 22,54 x10e3/:L (Neutrófilos: 88,10%)

Plan: Se decide ingreso a planta para realizar pruebas complementarias, se pauta Augmentine 1 gramo cada 8 horas vía intravenosa (iv), fluidoterapia con suero fisiológico 0,9% 2000cc/24 horas vía intravenosa, paracetamol 1 gramo vía intravenosa (iv) cada 8 horas mas su medicación habitual. Ante la posibilidad de que sea una parotiditis de origen infeccioso, recomendamos aislamiento preventivo POR GOTAS, hasta confirmar etiología de dicha parotiditis, PIC (parte de interconsulta) a ORL (Otorrinolaringología).

PIC ORL: Gran tumefacción parotídea, tras masaje glandular salida de contenido purulento por conducto de Stenon derecho. Se toma muestra para cultivo, sugiere mantener cobertura antibiótica con Augmentine y antiinflamatorios no esteroideos (AINES) hasta la espera de resultados de antibiograma y cultivo, así como realizar masaje glandular y buena hidratación, los resultados de la serología para determinar IgG e IgM antiparotiditis negativos.
TAC cabeza y cuello: sugestivo de absceso parotídeo.

Microbiología tipo muestra: absceso/pus:

Tinción de Gram: Se observan cocos Grampositivos en racimos
Escasos leucocitos.
Cultivo: Se aísla: Staphylococcus aureus (1)

Antibiograma (R: resistente, S: sensible):

Penicilina: R, Oxacilina: S, Ampicilina: R, Gentamicina: S, Ciprofloxacino: R, Eritromicina: R, Clindamicina: R, Cotrimoxazol: S, Teicoplaninas: S, Vancomicina: S, Linezolid: S.

Tras resultados de antibiograma se establece nuevo juicio diagnostico: Absceso parotídeo derecho: Staphylococcus aureus plurirresistente, por lo que se pauta Vancomicina 1 gramo cada 12 horas vía intravenosa (iv), tras 3 días de tratamiento con Augmentine y evolución estacionaria.

Al tercer día de tratamiento con vancomicina se evidencia disminución de tumefacción y secreción parotídea. Transcurridos 8 días de tratamiento se decide alta tras mejoría de cuadro clínico, se pauta antibioticoterapia domiciliaria: Orbenin 500 mg cada 6 horas por 7 días y control en ORL (Otorrinolaringología).

Diagnóstico Definitivo: Absceso parotídeo derecho: Staphylococcus aureus plurirresistente.

Discusión:

El análisis de cuadro clínico con la particularidad de cada absceso, el estudio radiológico, menos frecuente la ecografía, la formula hemática con leucocitosis a predominio de neutrófilos polinucleares y la punción con cultivo nos lleva al correcto diagnóstico.