Anímicos/emocionales:

Irritabilidad
Labilidad emocional
Ansiedad/ Distimia

En el caso particular del Trastorno Disfórico Premenstrual (TDP) los criterios diagnósticos propuestos por el DSM IV (2002) son (10,11,12,13):

A. Deben presentarse 5 o más de los síntomas que se mencionan a continuación, considerando que al menos uno debe ser alguno de los cuatro primeros (en negrita) que a continuación se enumeran:

• Estado de ánimo deprimido, sentimientos de desesperanza y pensamientos de automenosprecio.
• Ansiedad, tensión, sensación de agobio, de estar “al límite”.
• Labilidad emocional (ataques de tristeza, llanto o hipersensibilidad al rechazo).
• Enfado, irritabilidad o aumento de conflictos interpersonales de forma acusada o persistente.
• Perdida del interés por actividades cotidianas.
• Sensación subjetiva de dificultad para concentrarse.
• Letargia, fatiga o falta de energía.
• Cambios significativos en el apetito (atracones o antojos).
• Hipersomnia o insomnio.
• Sensación subjetiva de estar abrumada o fuera de control.
• Otros síntomas físicos como: hipersensibilidad o aumento del tamaño de las mamas, artralgias, cefalea, sensación de hinchazón o aumento de peso.

B. Estas alteraciones interfieren significativamente con las actividades laborales, escolares, sociales o relaciones interpersonales.

C. La alteración no debe ser una mera exacerbación de los síntomas de otro trastorno, como por ejemplo el Trastorno Depresivo Mayor, Ataque de pánico o Trastorno de la personalidad.

D. Los criterios A, B y C deben ser corroborados por técnicas de valoración diaria y prospectiva de los síntomas por lo menos en 2 ciclos sintomáticos consecutivos.

Para ambas entidades se trata pues, de un diagnóstico clínico de tipo prospectivo; no existen pruebas analíticas para confirmar el diagnóstico del Síndrome Premenstrual (SPM)/ Trastorno Disfórico Premenstrual (TDP).

En cuanto a la elección del tratamiento del Síndrome Premenstrual (SPM) ha de tenerse en cuenta dos consideraciones; en primer lugar, el Síndrome Premenstrual (SPM) es un problema crónico, siendo el coste económico y los efectos secundarios de las alternativas terapéuticas elementos importantes en la elección del tratamiento. En segundo lugar, la mujer experimenta distintos grados de gravedad de los síntomas y la intensidad de la estrategia terapéutica debe ajustarse a éstos.

Tratamiento no farmacológico:

Ejercicio: estudios epidemiológicos han demostrado el beneficio del ejercicio físico aeróbico moderado realizado regularmente con la mejora de los síntomas premenstruales moderados (14).

Alimentación: Algunos estudios concluyen que una dieta más rica en hidratos de carbono estaría asociada a una elevación de los niveles de triptófano en el cerebro, con el consiguiente efecto positivo sobre el humor y la cognición. Sin embargo, no se han encontrado diferencias en los niveles plasmáticos de glucosa entre las mujeres con síndrome premenstrual y sus correspondientes controles (15).

A pesar de que es habitualmente recomendado evitar el consumo de cafeína y xantinas, con la finalidad de reducir la irritabilidad, no está claro el papel de ésta en los síntomas premenstruales. En estudios observacionales se ha apreciado que mujeres que comunican los síntomas premenstruales más graves notifican mayor consumo de cafeína; sin embargo no está claro si ésta es la causa, si agrava los síntomas, o en realidad es empleada como auto tratamiento para paliar los síntomas de fatiga y falta de concentración (3,4).

La recomendación de evitar la sal se fundamenta en el papel que ejerce el sodio en la aparición de aumento de peso y meteorismo (15).

Terapia cognitiva: explicar a la paciente el origen y la evolución de los síntomas y enseñarle recursos para eliminar los patrones de comportamiento negativo: terapia de control de la ira, reestructuración cognitiva, “thought stopping” (bloqueo de emociones y pensamientos negativos), técnicas de relajación… (13,16).

Terapias alternativas: el Qigong (también llamado Chi-kung) es un conjunto de técnicas y ejercicios de baja intensidad que ayudan a mantener el equilibrio natural de mente y cuerpo, combinando la respiración, la concentración mental y el movimiento físico para aumentar la energía vital, mantener la salud y tratar enfermedades. Algunos estudios han puesto de manifiesto que el Qigong, practicado durante 2 ciclos menstruales, alivia de forma significativa el síndrome premenstrual en comparación con el placebo (17).

Suplementos alimenticios: se han propuesto suplementos de vitaminas A, B6, y E, solas o en preparados multivitamínicos, así como suplementos minerales de magnesio o calcio (4,16,18).

La vitamina E ha demostrado su eficacia sobre la mejora en la mastalgia y los síntomas afectivos a dosis de 400 UI diarias durante la fase lútea (19).

El carbonato de calcio a dosis de 1200 mg/día desde el séptimo día del ciclo, así como el magnesio (300 mg/día) mejoran en el 50% de las pacientes los síntomas de depresión, retención de líquidos, dolor, antojos, fatiga e insomnio (14).

Hierbas medicinales: se ha sugerido que las mujeres con síndrome premenstrual podrían tener una deficiencia de ácido gamma-linoleico, un precursor de la prostaglandina E1, que podría sensibilizarlas frente a la prolactina y los esteroides de la fase lútea. Se ha utilizado la combinación de aceite de onagra (que contiene el ácido gamma-linoleico en grandes cantidades) con piridoxina (100-150mg/día), con resultados positivos, aunque la mala calidad de los estudios hace que su eficacia sea dudosa (14).

La hierba de San Juan, cuyo principio activo es el hipérico es una alternativa lógica por sus efectos de tipo ISRS; estudios observacionales no controlados han demostrado una reducción de un 50% de la sintomatología a los dos meses de tratamiento con 80 mg/dos veces al día (19).

La administración de 80 mg de Ginco Biloba desde el día 16 del ciclo hasta el día 5 del ciclo siguiente, mejora los síntomas neuropsicológicos y congestivos, en especial de las mamas. Estos efectos se deberían a la actividad IMAO del gingko, que explica los efectos ansiolíticos de esta hierba (3).

Más prometedores parecen ser los extractos de Vitex agnus castus; ensayos clínicos de doble ciego controlados por placebo han demostrado una reducción significativa de la mastalgia, paralela a una reducción de los niveles de prolactina. Además al actuar como agonista de receptores opiáceos ha demostrado ser eficaz en la mejoría de síntomas psíquicos. Por su eficacia demostrada (estudios nivel de evidencia A2) y sus poco probables y autolimitados efectos secundarios, constituye una opción terapéutica muy válida en el Síndrome Premenstrual (SPM) leve-moderado (20,21).

Tratamiento farmacológico:

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): en las mujeres que no presentan una respuesta suficiente a las medidas higiénico-dietéticas pasados dos o tres ciclos, está indicado el tratamiento con ISRS. Los inhibidores de la recaptación de serotonina se administran bien de forma continua, bien de forma intermitente. Su efecto en el Síndrome Premenstrual (SPM) es normalmente intermedio, observándose una mejora de los síntomas entre 24 y 48 horas después de su administración, lo que permite su uso de forma intermitente (sólo en fase lútea) y las consiguientes ventajas: menor coste, menor riesgo de efectos secundarios… (16,18,22).

Ansiolíticos: el alprazolam es un potente ansiolítico, pero cuenta con el inconveniente de producir adicción y reacciones adversas serias. La buspirona es también eficaz durante la fase lútea y tiene un menor potencial adictivo y menos efectos secundarios que el alprazolam por lo que en caso de no tolerarse la terapia con ISRS se optaría por ésta (16,18).

Diuréticos: la espironolactona a dosis de 25-50 mg/día es el único diurético que ha demostrado alguna eficacia en la reducción de la tensión mamaria y la retención de líquidos (3).

Anti-inflamatorios no esteroídicos (AINES): tanto el naproxeno como el ácido mefenámico han demostrado mejoría parcial de los síntomas salvo la tensión mamaria (4).

Tratamiento hormonal: Los anticonceptivos orales han sido utilizados muy a menudo en el tratamiento del síndrome premenstrual aunque su eficacia es bastante limitada, sobre todo en cuanto a los síntomas psíquicos. Algunas mujeres responden de forma positiva (probablemente debido al componente estrogénico) pero en cambio otras no responden o incluso empeoran. De igual forma, ni la progesterona, ni sus análogos sintéticos como el acetato de medroxiprogesterona han demostrado tener valor alguno en el tratamiento del síndrome premenstrual (18).

El Danazol, un andrógeno sintético, a dosis de 200 mg/día, o solamente administrado en fase lútea también ha demostrado su eficacia, gracias a su acción anovulatoria; sin embargo sus importantes efectos secundarios limitan su uso (4).