Manejo emergente de heridas lumbares
Autor: MSc. Dr. Andrés F. Camilo Ramírez | Publicado:  15/06/2011 | Medicina de Urgencias , Cirugia General y Digestiva , Articulos | |
Manejo emergente de heridas lumbares .1

Manejo emergente de heridas lumbares

Dr. MSc. Andrés F. Camilo Ramírez. Especialista de primer grado en Cirugía General. Profesor Asistente.
Dra. MSc. María Lourdes Hernández Echevarría. Especialista de segundo grado en Cirugía General. Profesor Titular
Dr. Manuel Hidalgo Herrera. Especialista de primer grado en Cirugía General. Profesor Asistente.
Dr. MSc. Rene Borges Sandrino. Especialista de segundo grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar
Dr. J. Enrique Montejo Sainz. Especialista de segundo grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar

Hospital “Dr. Carlos J. Finlay”. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Medicina “Finlay Albarrán”

La Habana 2011.

Resumen

Las heridas penetrantes lumbares constituyen un capítulo especial en el traumatismo abdominal Se hace un estudio longitudinal retrospectivo y prospectivo a través de una investigación por encuesta directa a un grupo de Especialistas de Cirugía, del HGD Dr. Carlos J. Finlay, que han realizado el tratamiento quirúrgico emergente de heridas lumbares penetrantes en un periodo de cinco años, desde el año 2005 a 2010 En la muestra estudiada de 47 lesionados predominó el sexo masculino en una relación de 9 a 1. El 80% de los mismos estaba en la tercera y cuarta décadas de la vida, siendo la violencia social la causa mayor de traumatismo lumbar en 80% de los casos. Hubo un predominio de las heridas por arma blanca (HPAB) con 27 casos, realizándose laparotomía exploradora a 22 lesionados. Se reporta un 20% de laparotomía en blanco.

El estatus clínico (agónico, inestable, estable), así como la naturaleza del agente etiológico, heridas por arma blanca (HPAB) y heridas por arma de fuego (HPAF), influye de forma determinante en la conducta definitiva. El 40% de las heridas lumbares presentaron lesión renal. La herida de colon se observó en 1/3 de la muestra. Los lesionados por arma de fuego deben ser sometidos a laparotomía por la gran cantidad de lesiones asociadas reportan dos lesiones inadvertidas: una fístula duodenal y un pseudoquiste pancreático. E n la muestra estudiada se le realizó laparotomía en blanco en 20%. Su indicación debe ser más selectiva antes de decidirse por la intervención quirúrgica.

Palabras Clave: Herida lumbar, laparotomía en blanco, lesión retroperitoneal.

INTRODUCCIÓN

Manejo emergente de Heridas Lumbares

A lo largo de la historia la conducta habitual frente a las heridas penetrantes de abdomen fue la de no intervenirlas quirúrgicamente y, con suerte, algunos no morían. Los antiguos hindúes, que desarrollaron una asombrosa cirugía, intentaron con éxito cerrar las vísceras abdominales extruidas con cabezas decapitadas de hormigas gigantes, en un arte que pocos cientos de años después se perdió. Celso, el gran romano del siglo I, nos ha dejado la minuciosa descripción de un tratamiento intervencionista y poco más sucedió hasta la Edad Media, cuando Roger de Salerno comenzó a suturar vísceras sobre un trozo de madera de saúco. Ugo Borgognoni, Lanfranco y Henri de Mondeville, con atrevidas suturas, llevaron la cirugía abdominal medieval hasta el cenit hacia fines del siglo XIV (1).

Más allá de algunas excepciones, operar en lugar de esperar debió aguardar a las operaciones pioneras de –entre muchos– Lucien Baudens, Marion Sims, William Mac Cormac, Eugène Chauvel, Félix Léjars y, la cirujana y princesa rusa Vera Gedroits. (2)

La Gran Guerra terminó con las discusiones y, a partir de 1915, explorar fue la consigna en todas las heridas penetrantes de abdomen.

En la Segunda Guerra Mundial (3) la comprensión del mecanismo de shock, el tratamiento con sangre y plasma, el élan intervencionista y la insistencia en la precocidad de la cirugía en las heridas penetrantes de abdomen, redujeron la mortalidad global de esta patología a 40%.

A partir de 1960, el trabajo Princeps de Gerald Shaftan aportó nuevos elementos al intervencionismo absoluto heredado de las conclusiones quirúrgicas de la Segunda Guerra Mundial en las heridas abdominales por arma blanca, cuestionando el conocido epigrama de Bowers: "El problema de las heridas de abdomen no es, si se operan o no, sino cuándo”. (4).

Moore y Marx (5), en un trabajo de 1985, documentan en análisis de miles de casos que en dos tercios de las heridas de arma blanca penetran el peritoneo, pero que sólo la mitad de estas alcanza a causar significativo daño visceral. Informa a continuación acerca de las dificultades diagnósticas y al efecto recuerda que entre 23% y 36% no se encontraron signos físicos y que los falsos positivos fueron de 14% a 28%, en análisis de estadísticas de miles de casos.

En arma blanca, lo primero es saber si ha sido penetrante y allí recomienda, más allá del examen físico clásico, exploración de la herida con anestesia local, paracentesis y lavado peritoneal.

En heridas por arma de fuego, dicen Moore y Marx, que 80% de las mismas son penetrantes y que en 95% de ellas hay daño visceral. Aquí el margen para no intervenir es mucho más estrecho e insiste en el lavado peritoneal y una observación hospitalaria mínima de 24 horas. Si las heridas son tóraco-abdominales, desde la zona lumbar o de flanco, estas son difíciles de evaluar y requieren estudios (9) complementarios y observación minuciosa.

Concluye que si bien el lavado peritoneal ha permitido no realizar celiotomías innecesarias, ante cualquier duda es preciso intervenir.

Saadia, en el año 2000, escribe (6) que "la selección de casos en heridas por arma blanca ha sido aceptada, pero no aún la de armas de fuego".

En cuanto a heridas penetrantes posteriores, estas requieren diagnóstico preciso y son de evaluación más compleja que las de arma blanca. "Este tema globalmente no está resuelto aún y el mundo académico va del entusiasmo a la circunspección".

Finalmente, desde los últimos años del siglo XX, en los heridos graves de abdomen se aplica una estrategia de control de daños en la que la operación inicial se limita a realizar una hemostasia adecuada, la eliminación de la contaminación y la prevención de la hipertensión abdominal, mediante un cierre amplio y provisorio. Luego, si el lesionado, con la terapia intensiva, compensa todos sus desequilibrios generales se procede, sin mayor urgencia, a una o más operaciones que se planifican para la reparación lesional definitiva.

Las heridas penetrantes lumbares constituyen un capítulo especial en el traumatismo abdominal.

Material y método.

Se hace un estudio longitudinal retrospectivo y prospectivo a través de una investigación por encuesta directa a un grupo de Especialistas de Cirugía, del HGD Carlos J. Finlay, que han realizado el tratamiento quirúrgico emergente de heridas lumbares penetrantes en un periodo de cinco años, desde el año 2005 a 2010.

Se confecciona una planilla de vaciamiento de datos donde se describen los datos generales, mecanismos de lesión, lesiones anatómicas y complicaciones. Se realizan las tablas y se analizan los resultados, y se comparan con las publicaciones internacionales finalmente. se exponen los resultados así como las conclusiones.

Traumatismo lumbar.

Concepto. Es una lesión en el abdomen posterior, por trauma contuso o por herida penetrante que incluye tejidos blandos abdominales, puede provocar injurias anatómicas y funcionales del raquis lumbar, vísceras abdominales y vasos sanguíneos. Constituye una causa frecuente de discapacidad y mortalidad significativa

Reseña anatómica

La región lumbar se encuentra a ambos lados de la columna vertebral entre la última costilla y cresta iliaca. Los músculos, son el psoas mayor, menor y cuadrado lumbar. El riego sanguíneo se realiza mediante las (arterias lumbares), que nacen a partir de la aorta.

Características de las heridas penetrantes lumbares.

La lesión penetrante lumbar se va a encontrar primero con un complejo macizo de músculos y estructuras óseas, y dentro de ellas la médula espinal, debido a lo cual el comportamiento de los traumas penetrantes lumbares es distinto.

La penetración a nivel lumbar debe hacer un trayecto mayor para comprometer los órganos intraperitoneales, en comparación con la agresión anterior del abdomen. El daño a órganos y estructuras retroperitoneales así como la lesión raquimedular es más frecuente.

En las heridas por arma de fuego (HPAF) a nivel vertebral, los fragmentos óseos pueden actuar como proyectiles secundarios. La formación de hematomas es más frecuente, ya que la irrigación sanguínea lumbar es a través de ramas parietales de la aorta. Las heridas penetrantes lumbares son causa de sacrolumbalgia postraumática.


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