Sindrome mielodisplasico
Autor: Dr. Hildebrando Romero Sandoval | Publicado:  28/06/2011 | Hematologia y Hemoterapia , Articulos , Imagenes de Hematologia y Hemoterapia , Imagenes | |
Sindrome mielodisplasico .1

Síndrome mielodisplásico

Dr. Hildebrando Romero Sandoval

El síndrome mielodisplásico (SMD) es un desorden clonal de las células progenitoras hematopoyéticas debido a una hematopoyesis ineficaz caracterizado por citopenia(s) periférica(s), médula ósea hipercelular y un riesgo aumentado de progresar a una leucemia mieloide aguda (LMA). Diversos estudios in vitro han demostrado, que la médula ósea de estos pacientes existe una elevada tasa de proliferación celular la cual se ve disminuida por una alta tasa de muerte celular (apoptosis). Yoshida, propuso en 1993, que la paradoja (médula hipercelular vs. citopenias en sangre periférica) en los síndromes mielodisplásicos (SMD) pueden deberse a diversos mecanismos tal como alteraciones en las propias células hematopoyéticas, anormalidades en la expresión de moléculas involucradas en la apoptosis (Fas, Bcl-2, caspasas), anormalidades en el ciclo celular, así como a la presencia de alteraciones en el componente estromal.

La mayor incidencia del síndrome mielodisplásico (SMD) ocurre en personas por encima de 70 años, con un ligero predominio en varones; no obstante cada vez es más frecuente en personas más jóvenes e incluso niños, lo que ha llevado a replantear su clasificación. Durante las últimas tres décadas es una de las enfermedades que ha tenido más denominaciones: anemia refractaria, preleucemia, leucemia oligoblástica, leucemia aguda leve, anemia dismielopoyética refractaria, síndrome mielodisplásico y displasia hematopoyética.

El componente hematopoyético de los síndromes mielodisplásicos (SMD) se encuentra afectado (hematopoyesis ineficaz), debido a un déficit de células maduras periféricas que conduce a diversas citopenias que se hacen evidentes con una citometría hemática; sin embargo, para poder estudiar las células más inmaduras, es necesario realizar estudios in vitro. En la hematopoyesis de los pacientes con síndrome mielodisplásico (SMD) se encuentra comprometida la célula troncal hematopoyética, la célula troncal mesenquimal y el microambiente hematopoyético, de esta forma se afectan todas las líneas celulares. La hematopoyesis ineficaz, se explica por un incremento en la “apoptosis”; fenómeno que ha demostrado estar presente en un 75% de los pacientes con síndrome mielodisplásico (SMD).

Muchos pacientes sufren los efectos directos de la enfermedad por pérdida de la habilidad para combatir las infecciones y controlar las hemorragias. La historia natural de este síndrome va de un curso crónico que puede prolongarse por varios años (anemia refractaria con o sin anillos de sideroblastos) hasta una progresión rápida y fatal por la leucemia mieloide aguda. Sin embargo, la mayoría de las muertes se deban más a las citopenias que a la progresión leucémica, por lo que esta imbricación entre síndrome mielodisplásico (SMD) y leucemia mieloide aguda (LMA) ha hecho que la mayoría de los autores acepten a los síndromes mielodisplásicos (SMD) como hemopatías malignas.

Alrededor del 50% de los pacientes con síndrome mielodisplásico (SMD) presentan alteraciones cromosómicas; dentro de estos cambios citogenéticos se encuentran alteraciones numéricas, en donde se pierden cromosomas (aneuploidia) o se ganan (poliploidía,). Se han involucrado mecanismos de inestabilidad cromosómica en la generación de estas alteraciones, que reflejan errores en los genes comprometidos en el daño del ADN celular. En base a estos hallazgos citogenéticos, los síndromes mielodisplásicos (SMD) se han clasificado en: síndrome mielodisplásico (SMD) con cariotipo normal, síndrome mielodisplásico (SMD) con anormalidades cromosómicas balanceadas que conllevan a la generación de oncogenes de fusión y síndrome mielodisplásico (SMD) con cariotipo complejo (> de 3 anormalidades cromosómicas).


Los síndromes mielodisplásicos pueden ser primarios (de novo) o secundarios. El 30-50% de los síndromes mielodisplásicos (SMD) de novo presentan anormalidades cromosómicas y 80% en los secundarios. En el síndrome mielodisplásico (SMD) de novo la frecuencia de cariotipo complejo es del 30% y se asocia con una mayor evolución a la leucemia mieloide aguda (LMA). Las alteraciones cromosómicas predominantes de los síndromes mielodisplásicos (SMD) corresponden a delecciones (-5,5q-,-7,7q-,11q-,20q-,-Y) lo que sugiere un mecanismo patogénico basado en pérdida de genes supresores de tumores o haploinsuficiencia de genes indispensables en la hematopoyesis. Otra alteración cromosómica frecuente es la trisomía 8. La importancia de estas anormalidades cromosómicas es que poseen valor pronóstico, es decir, los pacientes con cariotipo normal, alcanzan un 60% de remisión completa con tratamiento ( sobrevida 16 meses), mientras que los pacientes con cariotipo complejo tienen una tasa de remisión completa del 20% ( sobrevida 4 a 5 meses).

Los síndromes mielodisplásicos (SMD) secundarios se presentan en pacientes que han recibido fármacos citostáticos y/o radiación, o que han estado expuesto a la acción nociva ambiental del alguna sustancia genotóxica, fundamentalmente el benceno. Los fármacos más responsables son los agentes alquilantes, las epipodofilotoxinas, los antracíclicos y la procarbacina. Es más frecuente en pacientes mayores de 40 años y que hayan recibido tales fármacos. Se presenta después de haber transcurrido como mínimo un año de la exposición al medicamento y por lo general durante la primera década, siendo máxima la incidencia entre los 4 y 5 años y disminuye hacia la segunda década. Cursa con anemia y trombocitopenia y a diferencia del síndrome mielodisplásico (SMD) primarios, en un 35-50% de los casos la médula ósea es hipocelular y, con fibrosis reticulínica de moderada a severa (15-80%). Los síndromes mielodisplásicos (SMD) secundarios presentan más alteraciones citogenéticas que los primarios; por lo general en un 90% de los casos se afectan los cromosomas 5 y 7 con menos frecuencia los 17 y 21. El subtipo más frecuente es la anemia refractaria con excesos de blastos (AREB) con acentuada disgranulopoyesis y megacariocitopoyesis. La frecuencia de transformación a leucemia aguda es mayor que en los síndromes mielodisplásicos (SMD) primarios (alrededor de un 55-84%), frecuentemente los subtipos FAB M2 y M4, de pronóstico reservado, mayor resistencia a los fármacos y con una supervivencia muy corta.


Clasificación del síndrome mielodisplásico (SMD)

La Organización Mundial de la Salud (2008) eliminó de la clasificación de anemia refractaria con exceso de blastos en transformación (AREBT), al disminuir la cantidad de blastos en médula ósea (para definir leucemia aguda) de 30% a 20% debido a la transformación del mismo a leucemia mieloide aguda en menos de 6 meses desde el momento de su diagnóstico. Se redefinen las categorías de anemia refractaria (AR) y anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARSA) y se crea una nueva categoría: la citopenia refractaria con displasia multilinaje (CRDM). Divide la anemia refractaria con excesos de blastos en dos subtipos. Reconoce al síndrome 5q como una única entidad definida, y con respecto a la leucemia mielomonocítica crónica, crea una nueva categoría, denominada síndrome mielodisplásico (SMD)/SMC.

Los cambios más relevantes entre las clasificaciones entre 2001 y 2008 incluyen:

Crea una nueva categoría designada citopenia refractaria con displasia de unilinaje. En esta la anemia refractaria permanece como una categoría única y la anemia refractaria con sideroblastos en anillo se coloca en una categoría aparte. Además, se incluye la neutropenia refractaria y la trombocitopenia refractaria. El diagnóstico de estas requiere la presencia de una sola citopenia (anemia, neutropenia o trombocitopenia) y cambios displásicos únicamente en la línea celular afectada (eritroide, granulocítica o megacariocítica).

Se permite establecer el diagnóstico de síndrome mielodisplásico (SMD), con solo la presencia de anormalidades citogenéticas recurrentes que se consideran asociadas al síndrome mielodisplásico (SMD) en ausencia de cambios citomorfológicos displásicos.

Considera leucemia mieloide aguda (LMA), independiente del porcentaje de blastos, aquellos casos con alteraciones citogenéticas típicas de estos procesos como t (15:17), t (8:21) y inv (16).

Se crea otra categoría provisional, que sería los síndromes mielodisplásicos (SMD) infantiles.

Define el término de Diseritropoyesis (> 10% de eritroblastos dimórficos)

La OMS aconseja utilizar las dos clasificaciones (FAB, OMS) y el IPSS (International Prognostic Scoring System) para establecer factor pronóstico.

CLASIFICACIÓN (FAB) 

sindrome_mielodisplasico_mielodisplasia/anemia_medula_osea



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924