Traumatismo cerrado de abdomen no reciente. A propósito de un caso clínico.

Dr. Jesús Enrique Montejo Sainz. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.- Hospital C. Q. Doc. ¨Joaquín Albarrán¨.

República Bolivariana de Venezuela.- Misión ¨ Barrio Adentro¨. Centro Diagnóstico Integral, CDI: ¨Dr. Salvador Allende¨.- Chuao.- Caracas.- Distrito Federal.- Venezuela.

INTRODUCCIÓN.-

No dejará nunca de asombrar -a los cirujanos- la Glándula Hepática, ya sea por su brillante razón funcional, por ser el asentamiento de las vías biliares, de diversos tumores, quistes y abscesos, además de la capacidad ¨per se¨ de responder a las injurias traumáticas que incluyen a las diversas heridas: romas y cortopunzantes; de igual forma su masa visceral (ambos lóbulos) puede ser contentiva de uno o de varios gradientes conocidos de proyectiles --con estructura balística diversa--, a lo que se agrega la onda expansiva, o también los metales fragmentados, sin olvidar las esquirlas óseas, procedente de sus costillas vecinas.

Como ´techo´ del abdomen, o como ´almohadón del piso diafragmático´ del tórax, logra ser decidor él de la vida, que oscila desde su destrucción consecuente hasta incluso poder contar con la regeneración, muy apreciada ésta después de practicarse las resecciones quirúrgicas de su parénquima.- Su status e integridad oferta elevada probabilidad de hacer frente a las problemáticas recuperativas del paciente, lo cual forma parte inevitable del pronóstico, en nuestros días convulsos-traumáticos de vivir o morir.

RESUMEN.

Inmersos en urgencias ante un conglomerado de traumatismos diversos atendidos en ese CDI, se destacó este Caso que se expone, por llegar al Hospital a los sesenta (60) días ´´para recibir atención médica con los cubanos´´.- Después de visitar diferentes Instituciones Hospitalarias, sin recibir credibilidad la joven enferma.- Se expone la Historia de la paciente, sus eventualidades con los hallazgos laparotómicos, además de lograr el Consentimiento Informado familiar y corroborar la necesidad laparotómica con la presunción inicial por Juicio Clínico.- Al presentarse como ´trauma visceral´ circunscrito al lóbulo derecho del hígado facilita –por su carácter y modo- se aporte como enseñanza (a los educandos y especialistas) en caso de afrontar Traumas No Recientes.- Destacar como refuerzo de la praxis al efectuar este procedimiento idóneo al utilizar Omentun Mayus, se combate así la sepsis futura y se garantiza la integridad sub-frénica.

Palabras Clave: --- Trauma Cerrado Abdomen.
--- Trauma Hepático No Reciente.
--- Hematoma Sub-Capsular de Glisson.

Presentación de Caso clínico.

Paciente de 21 años, estudiante de magisterio, nulípara, no virgen, con historia de salud anterior.- No antecedentes quirúrgicos.- No alergias a medicamentos.- Antecedentes patológicos personales y familiares (APP y APF) no destacables.

MC: ´´Malestar bajo las costillas derechas´´.

HEA.- Abarca y señala con su mano el malestar- dolor en el hipocondrio derecho y la fatiga subintrante; afebril.- Sin referir antecedentes previos, su madre la llevó por más de cuatro Instituciones de Caracas e incluso agotaron el uso del Seguro Médico.- Por sugerencia del taxista llegan al CDI.- Interrogatorio, ¨se niegan los antecedentes esperados¨ de posible importancia, y se llega a pensar en algún ‘encubrimiento de su parte’.- Trae de otro Centro examen de sangre realizado horas antes con hemoglobina (Hb): 9,6 mg%.

Examen Físico:

Mucosas hipocoloreadas, tensión arterial (TA): 100/ 60, frecuencia cardiaca (FC): 102/min., orinas oscuras, lengua seca, decaimiento general.- Examen del abdomen, se aprecia malestar a la palpación profunda del cuadrante superior derecho hacia la zona sub-costal, no precisamos tumor palpable, no visceromegalias, percusión algo molesta, ruidos abdominales presentes.

Se realiza Punción Abdominal en los Cuatro Cuadrantes que resultó negativa. En el ultrasonido ginecológico: no se oferta patología.- Apreciamos Deshidratación de Leve a Moderada.- Imagenología: en abdomen se aprecia imagen ecodensa en territorio suprahepático.- Se realiza Resonancia Magnética y se informa de una posible colección subdiafragmática derecha.

Se repite el interrogatorio y por fin la paciente recuerda que: “…hace cerca de dos meses al ser perseguida en la Salida del Metro por un posible ladrón, le falló su rodilla derecha y cayó sobre el filo de cemento en la escalera, contando con el golpe principal en las costillas y la parte derecha superior del vientre, no se pudo levantar hasta ser socorrida por los Bomberos.- Atendida en varios Centros, no dieron crédito a sus palabras.- Ante la persistencia del Cuadro Clínico ´in crescendo´ que la trajo al Hospital: astenia, discreta palidez cutáneo mucosa, malestar constante por dentro de la parrilla costal derecha, inapetencia; es realizada de nuevo -a las seis horas- la hemoglobina (Hb), y se informa en 9,4 mg%; con la evidencia de lo encontrado por la RMN, se preparan las condiciones y se decide laparotomizar a la paciente con el diagnóstico: Trauma Cerrado de Abdomen.-

Hallazgo Operatorio: (incisión para entrar en hipocondrio derecho) subcostal de Kocher, se encuentra 'un colchón de sangre coagulada' (organizado), que ocupa todo el espacio subfrénico derecho.- Se realiza evacuación del Hematoma en localización desde su inicio Subcapsular de la residual cápsula de Glisson -hecha girones- y al limpiar la glándula en superficie de la cara anterior se perciben Tres Fisuras –por lo apreciado No Profundas-, dos de ellas meridianas a la segmentación del lóbulo derecho, en la cara anterosuperior del hígado y la tercera de menor longitud, en ubicación oblicua-ascendente, que no son exploradas, pues se pudo constatar la NO existencia de sangrado activo y por ello se decide cubrir (toda la cara anterosuperior del lóbulo derecho del hígado) con un segmento pediculado y bien irrigado del Epiplón Mayor Derecho (Omentun Mayus), con unas cuatro sujeciones de catgut 00.

Vesícula biliar íntegra sin alteraciones; lavado y aspiración con solución de Hibitane Acuoso, del territorio sub-diafragmático derecho y se coloca drenaje cercano de Penrose en ¨Y¨ (ánteroposterior del Hígado) que se extrajo su rama vertical por contrabertura derecha lateroinferior de la piel.- Se aspiró una escasa cantidad de sangre negruzca con coágulos del parietocólico derecho alto (alrededor de 120 cc).- Vías biliares extrahepáticas sin alteraciones.- Integridad de parrilla costal baja anterior y derecha.- Utilizamos Rocephin (3 gramos) en el Perioperatorio y se aplicaron dos bolsas de glóbulos frescos.- Hemostasia con electrocoagulador.- Cierre por planos.- Evolución satisfactoria con alta hospitalaria al séptimo día de operada, con hemoglobina (Hb): 11,6 mg%.- Vía oral expedita, con apetito.- Emuntorios sin alteraciones.-

DISCUSIÓN.

La no implicación de una conducta laparotómica en esta paciente –desde un inicio- puede abarcar diversas consideraciones.- Aunque los traumas cerrados abdominales poseen causa común del hemoperitoneo y de lesión visceral maciza consecuente, (I), su frecuencia de presentación es para tener en cuenta por todos pues la incidencia del shock hipovolémico toma singular partido como causa de muerte; no fueron estas precisamente las circunstancias de la paciente desde sus inicios.-

Sucede que la mayoría de las veces -por el cuadro clínico evidenciado- invoca que se trata de un caso que necesita atención multidisciplinaria, (II), que en una gran capital como Caracas se poseen Centros Hospitalarios acordes con los conocimientos de nuestros días, avaladas con tecnicismos de punta, y es en ello precisamente donde se han enriquecido los procedimientos a realizar por la consecuente tecnología acompañante para diagnosticar y tratar los pacientes más disímiles.- Son parte de la historia aquellos procedimientos de empaquetamiento (con el objetivo de cohibir el sangrado), (III), elemento éste llevado y traído durante casi un siglo, con señalamientos recogidos en la literatura hasta hace unos treinta años (finalizando el Siglo XX) de colocar la mortalidad por trauma hepático en 8,9%.

Para los especialistas cubanos que realizan todo tipo de misiones internacionalistas, en ocasiones se complementan las enseñanzas recibidas de los Profesores de siempre, lo que hace colocarnos de una forma bien precisa y correcta -incluso al discutir cualquier procedimiento a realizar- con los profesionales de La Salud del país referido, así proyectamos nuestra directriz en la docencia que practicamos, (IV); con ello no se desplaza el asunto, no se subestima el problema y tampoco se sobre dimensionan los elementos a tener en cuenta.-

Es precisamente la llegada al Hospital de la paciente -con dos meses de evolución post-trauma- lo que coloca al Colectivo en sobre aviso, pues desde un inicio no se conoció el Trauma Acaecido, por ello incluso se llegó a repasar ´en mente´, procesos de tipo clínico: