Sindrome de Munchausen por poder. Presentacion de caso clinico
Autor: Msc. Odalys Teresa Sarmiento Rodríguez | Publicado:  19/09/2011 | Medicina Forense y Legal , Psiquiatria , Pediatria y Neonatologia , Articulos , Casos Clinicos de Medicina Forense y Legal , Casos Clinicos de Psiquiatria , Casos Clinicos de Pediatria y Neonatologia , Casos Clinicos | |
Sindrome de Munchausen por Poder. Presentacion de caso clinico .2

Historia clínica del hospital pediátrico de Centro Habana.

Seguimiento por psicología en el año 2003 (3 consultas), la última fue el 25/03/03. Refiere la madre que la niña ha obtenido buenos resultados en las pruebas. Fuera del aula tiene buenas relaciones con la maestra. En ese momento le estaban realizando investigaciones por dolor de cabeza, mareos y en oftalmología le realizaron un fondo de ojo que resultó alterado.

En esa consulta la madre refiere las malas relaciones que hay entre ella y el padre de la niña; la madre refiere la mala comunicación que tiene con su pareja, pues estaba evadiendo responsabilidad con los problemas y que la niña le pregunta (“si su papá no la quiere”); la madre se encuentra muy ansiosa.

Historia clínica del consultorio

23/04/03

Buen estado general.
Refiere la mamá que se encuentra bien por el momento (atendiéndose en el hospital CIREN, ya que tiene diagnóstico de pequeño tumor en la silla turca. Le van a empezar a poner tratamiento.

06/05/03. Refiere la abuela que la niña está en el hospital; le están pasando suero 2 martes seguidos y descansa 21 días. No reacciona a los mismos.

12/06/03. La niña está dormida, refiere la abuela, que ya se le pasaron los mareos y los vómitos; no ha tenido reacciones fuertes.

17/07/03. Refiere la madre que estuvo con tratamiento de 2 sueros. Le indicaron análisis para ver la hemoglobina (hb) y la reacción del tratamiento.

29/08/03. Refiere la madre que el tumor había desaparecido, pero “le dio falta de irrigación sanguínea en el cerebro y cerebelo”, lo que le produce fuerte dolor de cabeza en ocasiones.
En estos momentos la niña está bien.

16/09/03. Terreno: la niña está dormida, la abuela refiere que le van a poner tratamiento, a veces presenta dolor de cabeza, pendiente de pruebas y análisis.

28/09/03. La resonancia magnética “le dio una insuficiencia vascular cerebral”.

06/10/03. La abuela refiere que la niña está bien, se encuentra en la escuela.

22/10/03. IC Pediatra.

Escolar de 10 años con antecedentes desde el mes de mayo de tumoración cerebrales detectada por pruebas visuales en el pediátrico de Centro Habana, compresión del nervio óptico y de aquí sus manifestaciones. En estos momentos se encuentra bien. Recibió tratamiento con citostáticos (varias sesiones en 4 meses). Pendiente de resonancia.

29/11/03. La madre refiere que en el TAC que le realizaron el tumor había desaparecido.

02/05/05. Llevó tratamiento con citostáticos (celoda-tab y RH3 – Vacuna.

11/12/06. Viene a entregar resultado de copia de una angiografía donde se ve la evolución favorable, resultado de un TAC con contraste en el que todo resultó negativo. Se le indica recontrol en 6 meses.

Entrevista a la paciente en una ocasión sin la madre

Esta nos refiere que no recuerda bien, que le pregunten a la madre.

La madre al enterarse que quisimos entrevistar a la niña nos refirió que no habláramos más del asunto, que la niña estaba llorando y que ya ella no estaba segura del diagnóstico que su hija tuvo.

Con todos estos elementos, hablamos con los padres de la adolescente y le explicamos que el diagnóstico de carcinoma lo arroja un estudio anatomo-patológico y si a la niña nunca la operaron de la cabeza cómo era posible ese diagnóstico, además sin ella tener pruebas actuales que confirmen el diagnóstico; que los elementos que mostraba no eran confiables, de ahí la reacción que tuvo la madre después de entrevistarnos con la adolescente.


Discusión

La discusión generada por este caso tiene muchos ribetes. En primer lugar, las dificultades que tuvimos en tomar una conducta con una gestante que tenía como antecedente patológico personal un carcinoma cerebral con metástasis ósea en L4 y L5, que si fuera cierto, la evaluaríamos de muy alto riesgo obstétrico, con un mal pronóstico materno-fetal. Sin embargo, cuando comenzamos a investigar sobre el caso y ver que la madre no tenia documentación que demostrara lo planteado, comenzamos a sospechar en el síndrome de Munchausen por poder. Este apellido se justifica por el papel protagónico de la madre: la gestante en ningún momento hablaba. En segundo lugar, todo menor en edad pediátrica con diagnóstico presuntivo de tumor de cráneo diagnosticado por un TAC, rápidamente se opera y se analiza por Anatomía Patológica, para llegar a un diagnóstico confirmado, y esta adolescente nunca fue intervenida quirúrgicamente. Además, refiere la madre que la quimioterapia fue de forma ambulatoria y en estos casos este tratamiento se realiza hospitalizado.

Hace 8 años el médico de la familia no se dio cuenta de este síndrome. Por eso este caso nos permite reflexionar sobre los riesgos a los que se enfrenta el equipo médico al abordar el maltrato infantil: (12)

1. "Dejarse engañar por la conducta de buenos padres": un hecho que probablemente confundió a los médicos de esta paciente fue la abnegación y preocupación demostrada por la madre. Manifestarse como "buenos padres" no es suficiente para quedar fuera de sospecha de abuso infantil.

2. "Confundir quién es el cliente": mientras el médico estudiaba el caso, su cliente era MRF. Al escuchar lo planteado por la madre, el médico trasladaba sus objetivos a este otro cliente. Como terapeutas familiares consideramos que es de gran valor poder ver al niño enfermo como parte del sistema familiar y estar atento a la participación de los padres en su tratamiento. Sin embargo, especialmente en los casos de abuso infantil, no pueden ser puestas en un mismo nivel las necesidades de un niño que las necesidades de los padres. El equipo médico es quien debe velar por los derechos de los niños y no asumir como supuesto que estos son respetados por los adultos que los cuidan.

3. "Considerarse el único responsable del caso": Los casos de abuso infantil implican una tarea demasiado pesada para ser llevada por un solo profesional. Además de la presión psicológica, tiene aspectos de diferentes competencias que deben ser tomados en cuenta. Sería necesario incorporar al currículo de los estudiantes de medicina (y carreras afines) el aspecto multidisciplinario que tiene el abordaje de la violencia.


Conclusiones

Hoy en Cuba defendemos -al menos teóricamente- el paradigma biopsicosocial. Aún así, nos cuesta trabajo aceptar el diagnóstico de enfermedades ficticias y, dentro de ellas, el síndrome de Munchausen. Estamos seguros de que estos enfermos existen y que para su diagnóstico se requiere de todos nuestros conocimientos, sagacidad y ética.

Esperamos que esta presentación favorezca un diagnóstico "precoz" correcto, sobre todo de nuevos casos, con el propósito de mejorar su pronóstico, ya que en definitiva, si es la tecnología médica su causa fundamental, va a ser fácil su prevención en la época en que nos encontramos, ya que con el desarrollo del método clínico y el conocimiento de estos tipos de abuso, será más fácil su diagnóstico.


Recomendaciones.

Este síndrome debe estar presente en el pensamiento médico, para así evitar daños sobre niños cuyos padres los utilizan, sin tener en cuenta la posibilidad de investigaciones, operaciones u otras acciones medicas, dolorosas o riesgosas, que pueden poner en peligro la vida del infante. Asimismo, esta afección debe ser conocida ampliamente para que puedan realizarse acciones médicas en el plano ético.


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