Generalmente, el trastorno se inicia en la vida adulta y tiende a cronificarse, con remisiones y recaídas de distintos grados intercaladas hasta llegar a la vejez. El inicio en la vejez es posible, aunque poco común (3). De acuerdo a las estadísticas norteamericanas, por lo menos el 12% de los ancianos que viven en la comunidad tienen un trastorno mental diagnosticable. (6.). Respecto de pacientes internados por trastornos de tipo orgánico se calcula que el 40 – 50% presenta trastornos mentales (7), y en instituciones geriátricas alrededor del 70 al 94% los padece (17, 23). En U.S.A., el 27% de los pacientes internados en instituciones psiquiátricas tienen más de 65 años de edad. Se estima que del 15 al 25% de los 28 millones de norteamericanos mayores de 65 años tiene problemas mentales significativos. En este grupo, los cuadros de mayor prevalencia son los trastornos fóbicos (4,8%), seguidos por el trastorno obsesivo-compulsivo (0,8%) y el trastorno de pánico (0, 1%) (6).

Los principales trastornos de ansiedad diagnosticados en personas mayores son: Ansiedad Primaria: Ansiedad situacional, Trastorno adaptativo con estado de ánimo ansioso, Trastorno de ansiedad generalizada, Ansiedad fóbica, Crisis de Angustia (Panic Attack), TOC, Trastorno de stress post traumático. La ansiedad puede agravar considerablemente la evolución de las enfermedades propias de la vejez como son la hipertensión arterial, las arritmias, la enfermedad coronaria o el asma bronquial.

Las quejas somáticas imprecisas, múltiples y erráticas, además de la actitud hiperconsultora de un anciano, muchas veces ocultan un trastorno de ansiedad, el que no debe pasar desapercibido al médico de atención primaria. (8).

Crisis de Angustia (Panic Attack).

Según el DSM IV, la crisis de angustia o panic attack “se caracteriza principalmente por la aparición aislada y temporal de miedo o malestar de carácter intenso, que se acompaña de al menos 4 de un total de 13 síntomas somáticos o cognoscitivos. La crisis se inicia de forma brusca y alcanza su máxima expresión con rapidez (habitualmente en 10 minutos o menos), acompañándose a menudo de una sensación de peligro o de muerte inminente y de una urgente necesidad de escapar. Los 13 síntomas somáticos o cognoscitivos vienen constituidos por palpitaciones, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de falta de aliento o ahogo, sensación de atragantarse, opresión o malestar torácicos, náuseas o molestias abdominales, inestabilidad o mareo (aturdimiento), desrealización o despersonalización, miedo a perder el control o «volverse loco», miedo a morir, parestesias y escalofríos o sofocaciones”.

En la crisis de pánico, a diferencia de la ansiedad normal y de otras formas de ansiedad patológica, se desarrolla una actitud de expectación constante, porque existe el miedo a que la crisis se repita. A esta situación, la medicina e investigaciones realizadas la denominan como “ansiedad anticipatoria”. Esta preocupación que vive la persona provoca cambios en su conducta habitual, ya que intenta evitar situaciones o lugares que asocia con las probabilidades de tener nuevos episodios, o bien con una mayor dificultad en huir o recibir ayuda oportuna en caso de una nueva crisis. A estos cambios de conducta se les llama agorafobia. En la población consultante, sólo alrededor de un 15% de las personas que experimentan crisis de pánico recurrentes no desarrolla estas conductas de evitación fóbica. (9).

Tipos de Crisis de angustia o panic attack:

Las crisis de angustia pueden aparecer en una amplia gama de trastornos de ansiedad (p. ej., trastorno de angustia, fobia social, fobia específica, trastorno por estrés postraumático, trastorno por estrés agudo). Al determinar la importancia de la crisis de angustia en el diagnóstico diferencial de todos estos trastornos, es necesario considerar el contexto en que ésta aparece. Existen tres tipos característicos de crisis de angustia, que se diferencian por el modo de inicio y la presencia o ausencia de desencadenantes ambientales:

a) Crisis de angustia inesperadas (no relacionadas con estímulos situacionales), en las que el inicio de la crisis de angustia no se asocia a desencadenantes ambientales (es decir, aparecen sin ningún motivo aparente).

b) Crisis de angustia situacionales (desencadenadas por estímulos ambientales), donde la crisis de angustia aparece de forma casi exclusiva inmediatamente después de la exposición o anticipación de un estímulo o desencadenante ambiental (por ejemplo, ver una serpiente o un perro desencadena automáticamente una crisis de angustia).

c) Crisis de angustia más o menos relacionadas con una situación determinada, las cuales tienen simplemente más probabilidades de aparecer al exponerse el individuo a ciertos estímulos o desencadenantes ambientales, aunque no siempre existe esta asociación con el estímulo ni tampoco siempre el episodio aparece inmediatamente después de exponerse a la situación (p. ej., las crisis tienen más probabilidades de aparecer al conducir, pero a veces el individuo puede llevar su coche sin sufrir ninguna crisis de angustia, o bien padecerla a la media hora de estar conduciendo).

El diagnóstico de trastorno de angustia (con o sin agorafobia) requiere la presencia de crisis de angustia inesperadas. Las crisis de angustia situacionales son más características de las fobias sociales y específicas. Las crisis de angustia más o menos relacionadas con una situación determinada son especialmente frecuentes en el trastorno de angustia, aunque también pueden aparecer en la fobia específica o en la fobia social.

El diagnóstico diferencial de las crisis de angustia resulta difícil si se tiene en cuenta que no siempre existe una relación exclusiva entre el diagnóstico y el tipo de crisis de angustia. Por ejemplo, aunque el trastorno de angustia, por su propia definición, requiere que al menos algunas de estas crisis de angustia sean descritas como inesperadas, los individuos con este trastorno declaran frecuentemente haber sufrido crisis de angustia situacionales, sobre todo a medida que avanza el curso de la enfermedad.

Características de la crisis de angustia o panic attack:

Por lo general el trastorno del ataque de pánico puede ir acompañado de otros problemas tales como: la agorafobia (Temor obsesivo a los lugares abiertos como calles, plazas, etc.). En este caso las vidas de las personas se ven bastantes restringidas ya que evitan actividades diarias normales como ir al supermercado, conducir un vehículo, etc., y en algunos casos más extremos hasta salir de su propia casa o habitación. Básicamente evitan cualquier situación que pueda hacerlas sentirse indefensas.

El trastorno de pánico, con o sin agorafobia, es uno de los trastornos de ansiedad que produce más discapacidad. El pánico suele asociarse a conductas de evitación de actividades y situaciones, que pueden llegar a cumplir criterios de agorafobia. En quienes padecen un trastorno de pánico que no ha sido tratado adecuadamente o que ha sido mal diagnosticado, la creencia de que sufren una enfermedad con peligro vital puede causarles una ansiedad crónica y debilitante y conducirles a visitas excesivas a los centros asistenciales. (10). Las manifestaciones principales del trastorno de pánico con o sin agorafobia, son los ataques de pánico, que llevan a la ansiedad anticipatoria (miedo al miedo) y dan por resultado la evitación fóbica. (11) Su curso es crónico con remisiones y recurrencias frecuentes.

Crisis de angustia o panic attack en la vejez:

En muchos casos los ataques de pánico comenzaron en la juventud y no recibieron tratamiento o este fue inadecuado. La agorafobia y la ansiedad generalizada son los más comunes de los cuadros ansiosos de inicio en la vejez. Con frecuencia los temores agorafóbicos comienzan como consecuencia de algún episodio desencadenante (p. ej., enfermedad física) (2). En estos casos de trastorno de pánico de inicio en la vejez (LOPD: late-onset panic disorder) hay menos síntomas de pánico, menos síntomas evitativos y puntajes más bajos de somatización en las escalas. Se lo ha observado asociado a depresión (12), abuso de alcohol (13), mayor riesgo de suicidio (14) y una tasa de mortalidad de origen cardiovascular más alta que el promedio.

Investigadores del Hospital General de Massachusetts (EE.UU.), realizaron un estudio que siguió a más de tres mil mujeres de entre 51 y 83 años revelando que los ataques de pánico podrían ser un factor de mayor riesgo cardiovascular en mujeres postmenopáusicas.

El estudio demostró que las mujeres que habían tenido al menos un ataque de pánico en los últimos seis meses tenían cuatro veces más riesgo de infarto cardíaco y tres veces más posibilidades de tener un accidente cerebrovascular en un período de cinco años, en comparación con las que no experimentaron esa sensación de ansiedad extrema. Además, en dicho grupo el riesgo de muerte por cualquier causa fue de casi el doble. Esta asociación se obtuvo incluso después de aislar otros factores que aumentan el riesgo cardíaco, como la depresión. Los investigadores además concluyeron que los ataques de pánico son relativamente comunes entre mujeres postmenopáusicas. El 10% de las 3.369 participantes del estudio habían experimentado al menos uno en los últimos seis meses. El evento estresante provoca síntomas adrenérgicos que también se observan en el ataque de pánico, como taquicardia y aumento de la presión arterial. Esto puede causar que una placa ateroesclerótica se libere, tape una arteria y provoque un evento cardiovascular. (15).

Psicofarmacología del Ataque de Pánico.

El fármaco más investigado en el tratamiento del pánico-agorafobia es un antidepresivo tricíclico, la imipramina. Este fármaco presenta efectos secundarios, por los cuales 1/3 de pacientes con pánico son incapaces de seguir el tratamiento. (16). Las benzodiacepinas de alta potencia como el alprazolam resultan ser mejor toleradas, pero generan dependencia y una alta tasa de recaídas en la enfermedad al intentar abandonar el tratamiento.