PROTOCOLO DE VALORACIÓN

Este protocolo se realiza con el fin de medir objetivamente la evolución del paciente; primero se debe hacer la anamnesis; donde se tiene en cuenta el tiempo de evolución del linfedema, mecanismos desencadenante, tratamientos previos realizados y si a presentado complicaciones.

Se continua con una exploración donde se inspecciona la localización y aspecto de la piel; palpación: consistencia del edema, temperatura, se aplica el signo de Stemmer, que es la incapacidad para pellizcar un pliegue de piel en la raíz de los dedos, dolor, balance articular y las medidas del linfedema que se utiliza el circometría, volometer, tonometría; realizando de 6 o 7 mediciones del miembro edematoso y contralateral (7).

Las medida del volumen que se realiza especialmente con la circometría son mediciones manuales de los perímetros con una cinta métrica, es un método sencillo, inocuo, y perfectamente válido para establecer el diagnostico del linfedema; se convierte en un acto rutinario de recogida de datos para determinar la situación de cada paciente y sus necesidades de tratamiento y seguimiento, así como para confirmar la buena evolución el seguimiento especializado. Para estas medidas tenemos los estadios y los grados (8); los primeros tenemos:

 Estadio I: piel depresible, movible, blando al tacto. Es reversible. Puede ceder con la postura.
 Estadio II: Piel no depresible, no deja fóvea, consistencia esponjosa, es espontáneamente irreversible, no cede con postura.
 Estadio III: Piel de consistencia dura o leñosa, fibrótica, con cambios tróficos, es irreversible.

En cuanto a los grados tenemos:

 Grado 1: leve, 2-3 cm, de diferencia. 150-400ml de volumen total de diferencia, 10 a 20% diferencia de volumen.
 Grado 2: moderado 3-5cm, 400 a 700ml, 21-40%.
 Grado 3. Grave, >5cm, 750ml, >40%.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El linfedema es el acúmulo intersticial de un líquido rico en proteínas, mientras que hay otras entidades que también cursan con un exceso de filtración capilar y que sin embargo originan un edema pobre en proteínas, con las cuales hay que establecer un diagnóstico diferencial. Entre éstas se encuentran:

 Insuficiencias cardiaca y hepática.
 Síndrome nefrótico.
 Malnutrición
 Insuficiencia venosa o arterial periférica (9).

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Para el estudio de una extremidad edematosa se efectúan los siguientes exámenes:

 Ultrasonidos, pletismografía, estudio de la microcirculación (capilaroscopia, laser Doppler, presión de oxigeno, transcutánea)
 Radioisótopos (flebografía y linfografía isotópica)
 Angiografías con material de contraste.
 Ecografía tridimensional, tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear; estas son utilizadas para la valoración de tejidos blandos, estructuras perivasculares y estudio de tumoraciones abdominopelvianas (10).

Otras pruebas complementarias que se realizan en el estudio del linfedema son:

 Linfogammagrafía indirecta o isotópica.
 Linfoangiorresonancia (11)

COMPLICACIONES

 Infecciones: celulitis y linfagitis, cuadros de fiebres, vómitos y cefaleas hasta 24 horas.
 Tineapedis: maceraciones entre los dedos
 Onicogrifosis y onicomicosis en el miembro afectado por el linfedema.
 Linfangiosarcoma: es una neoplasia, se conoce como el síndrome de StewartTreves (12).
 Lesiones de partes blandas en el hombro o en la zona afectada.
 Limitación del balance articular
 Plexopatía
 Dolor tipo neuropático
 Infecciones dermatológicas: micosis, dermatitis, linfagitis, erisipela, fibrosis/esclerosis (13)

TÉCNICA DEL DRENAJE LINFÁTICO MANUAL

Dentro de las técnicas a manejar para este proceso encontramos el Drenaje Linfático Manual (DLM) que son unas series de masajes que se aplica sobre la superficie de la piel y sigue la localización anatómica de los vasos linfáticos; con una secuencias de determinados movimientos como los llamados círculos fijos, bombeo, combinada, movimiento dador y movimiento giratorios. (14)

Es una técnica dirigida a activar el líquido intersticial desde los tejidos hasta el sistema linfático vascular y la activación de la circulación de la linfa por los conductos linfáticos; con el fin de favorecer y mejorar la reabsorción sin aumentar la filtración.

Ante esto, se desarrollan dos procesos claramente distintos que ocurren en la evacuación de estos líquidos intersticiales que son:

El primer proceso lo constituye la captación realizada por la red de capilares linfáticos; es la consecuencia del aumento local de la presión tisular; cuanto más aumenta la presión, mayor será la recuperación por los capilares linfáticos y el segundo proceso ocurre en la evacuación, lejos de la región infiltrada, de los elementos recogidos por los capilares, este transporte de la linfa de los vasos se efectúa por los pre-colectores hacia los colectores.

Esta técnica fue desarrollada por el doctor en filosofía y fisioterapeuta danés Emil Vodder, quien descubrió que el masaje en determinados puntos del sistema linfático ayudaba en la recuperación de pacientes con problemas respiratorios crónicos. (15)

Podemos decir, que la aplicación de la técnica del Drenaje Linfático Manual después de un proceso quirúrgico es muy recomendable ya que permite lograr acelerar la recuperación debido a una reabsorción más rápida del edema reduciendo o eliminando las molestias postoperatorias que generalmente se presentan en estos pacientes, por ello es muy recomendado por los cirujanos plásticos después de la cirugía.

Ante esto; encontramos algunos autores que refieren del drenaje linfático manual sobre su aplicación y los beneficios; entre ellos son:

Fernández y Lozano (1998), quién incluye el drenaje linfático manual como complemento básico en la recuperación postquirúrgica y recomienda entre 10 y 15 sesiones durante la primera semana, tres sesiones en la segunda semana y por último dos veces por semana.

El autor Viñas (1998) considera la aplicación del drenaje linfático efectivo tras la intervención para drenar el edema evitando complicaciones como la formación de placas duras bajo la piel conocido como fibroesclerosis subcutánea; resalta la aplicación de esta técnica antes y después de la cirugía.

Para Fernández, Theys y Bouchet (2002) el DLM tras la liposucción debe comenzar al día siguiente. El objetivo es reducir el edema y la tensión cutánea favoreciendo el descenso de la presión intersticial.

Según el cirujano plástico De Souza, (1999) el Drenaje Linfático Manual debe comenzar en el postoperatorio inmediato y continuar durante tres meses.

Jacquemay (1998) recomienda empezar al día siguiente sobre la faja de contención con sesiones diarias y de corta duración durante los primeros días aumentando su duración progresivamente. (16)

La aplicación de la técnica del Drenaje Linfático Manual después de un proceso quirúrgico es muy recomendable ya que permite lograr acelerar la recuperación debido a una reabsorción más rápida del edema reduciendo o eliminando las molestias postoperatorias que generalmente se presentan en estos pacientes, por ello es muy recomendado por los cirujanos plásticos después de la cirugía.