Dolor anal crónico. Una patología muy incapacitante

Igone Manciles Marín. Fisioterapeuta.

RESUMEN

El dolor anal crónico es una serie de trastornos que incluye el DACI (dolor anal crónico idiopático), el síndrome del elevador del ano, la proctalgia fugax, la coccigodinia, el anismo, entre otros. Es un trastorno benigno, de etiología desconocida y probablemente multifactorial, cuya peculiaridad es la ausencia de anomalías anatómicas, con una alta incidencia en la población femenina. El paciente refiere un dolor profundo, continuo, urente, con sensación de presión o cuerpo extraño, que se agrava al sentarse y se alivia con el decúbito.

SUMMARY

Chronic perineal pain is a group of disorders including DACI (chronic idiopathic perineal pain), levator ani syndrome, proctalgia fugax, coccigodynia, among others. It is a benign syndrome, of unknown aetiology, and probably multifactorial, its singularity being the absence of anatomical disorders, whith a high incidence in female population. Patient reports a deep, continous and burning pain, with a pressure sensation or foreign body feeling, aggravated by sitting and relieved by lying down.


DOLOR ANAL CRÓNICO: UNA PATOLOGÍA MUY INCAPACITANTE.

El dolor anal crónico idiopático es una patología poco estudiada, que presenta una alta incidencia en la población, sobre todo entre las mujeres. En muchos casos no se encuentra una causa que lo justifique, razón que dificulta un tratamiento eficaz.

El término “dolor anal crónico idiopático”, también conocido por las siglas DACI, es un trastorno perineal benigno, de etiología desconocida y probablemente multifactorial, que se caracteriza por un cuadro clínico cuya peculiaridad es la ausencia de anomalías anatómicas, basándose el diagnóstico principalmente en la descripción del dolor por parte del paciente. Si bien tiene un carácter benigno, puede llegar a ser muy incapacitante para algunos pacientes, con una disminución importante de su calidad de vida y con un elevado consumo de recursos sanitarios.

En un intento de describir el problema, y debido a su etiología incierta, han surgido muchos sinónimos. El dolor anal, perianal o perineal agrupa una serie de trastornos que incluye el DACI (dolor anal crónico idiopático), la proctalgia fugax, el anismo (disinergia recto anal), la coccigodinia, el síndrome del elevador del ano (síndrome del puborrectal), el síndrome del periné descendente o la neuralgia del nervio pudendo.

Los tipos clásicos de dolor somático, visceral y neuropático se solapan, siendo de poca utilidad, según algunos autores, analizarlos por separado.

Otros autores consideran que el diagnóstico preciso de los síndromes ayuda en la elección de un tratamiento adecuado, evitando así cirugías innecesarias e ineficaces que, en ocasiones, se realizan en un intento de aliviar los síntomas del paciente. Para ello se realizan: examen físico, estudio de la historia clínica, descripción del dolor por parte del paciente, selección de pruebas especiales y exclusión de una enfermedad orgánica como hemorroides, fisuras, endometriosis o abscesos. En este sentido, la ecografía rectoanal es una técnica de imagen que nos permite la visualización de las paredes rectales y del canal anal. Otras pruebas que nos pueden aportar información de interés son: RMN, electromiografía y radiografía de cóccix.

Según Nelly y Swash, un porcentaje importante de pacientes con dolor anal crónico presenta antecedentes de cirugía de vísceras pélvicas, columna lumbar, perineal (incluyendo hemorroidectomías), reparación del periné descendente, reparación de prolapso rectal e histerectomías. También los partos distócicos, las ciatalgias y las lumbalgias suelen estar o haber estado presentes en las personas que padecen dolor anal crónico.

Algunos estudios han analizado la presión anal basal, el grosor del esfínter interno o el grado de descenso perineal, pero no se ha conseguido extraer la idea de que tengan un papel patogénico claro en el trastorno que nos ocupa, ya que no se encuentran diferencias con respecto a la población normal.

DACI

En el dolor anal crónico idiopático (DACI) el paciente refiere un dolor continuo, profundo, urente, central, que se agrava al sentarse y se alivia con el decúbito. Entraña un dolor recurrente en el ano o periné posterior, frecuentemente asociado a puntos gatillo rectales o a disfunciones intestinales. No se ha reconocido una causa orgánica disfuncional, y el problema debe ser asociado a alteraciones de la conducta adquiridas.

Síndrome del periné descendente

Aparece dolor sordo, invalidante, localizado en periné posterior, asociado a los esfuerzos defecatorios. El dolor se incrementa con la bipedestación y tras la defecación, y disminuye con el decúbito.

Neuralgia del nervio pudendo

Un atrapamiento del nervio en el canal de Alcock provoca un dolor urente, con hiperalgesia cutánea, hormigueo y/o embotamiento, sintomatología que responde a bloqueos del nervio con anestésico local.
Según estudios, una descompresión del nervio raramente alivia los síntomas.

Proctalgia fugax

La proctalgia fugax se da más en hombres. Es un dolor de aparición súbita, nocturno, muy intenso, a nivel del esfínter anal externo, de una duración de menos de veinte minutos, desaparece solo y no irradia. Se asocia con el síndrome del intestino irritable.

Tratamiento

Debido a que los episodios de dolor son cortos y esporádicos, el tratamiento generalmente no es necesario.
Cuando aparece el dolor, éste se puede mitigar flexionando los miembros inferiores sobre el abdomen o adoptando la posición de cuclillas, así como cambiando de posición o realizando una simple presión sobre la zona anal; los baños de asiento calientes también pueden resultar de alivio.

Coccigodinia

Simpson (1859) la describió como un dolor vago localizado en el cóccix, continuo, con exacerbaciones, que irradia hacia atrás y hacia los glúteos, definido como “el disconfort de estar sentado sobre una pelota”. Además del dolor, que es el trastorno principal, coexisten otros desordenes, como la defecación dolorosa, la defecación incompleta y el estreñimiento.

El dolor se despierta al palpar el cóccix o al traccionar el músculo puborectal.

Más tarde, Grant lo denominó “Síndrome del elevador”, por considerar que era un espasmo de los músculos elevadores.

El interrogatorio al paciente con frecuencia descubre un traumatismo desencadenante, como una caída sobre las nalgas, un parto distócico o una patada.

Tratamiento

Aparte de analgésicos, el tratamiento incluye baños de asiento calientes, técnicas de relajación de la musculatura de la pelvis, masaje digital, diatermia, ultrasonidos.

El tratamiento manual es actualmente el más eficaz; se pueden efectuar:

• Movilizaciones del cóccix en flexo-extensión y rotación, pero son muy dolorosas.
• Masaje transverso profundo de Cyriax sobre el ligamento sacro-coccígeo y punta del cóccix.
• Manipulación de la articulación sacro-coccígea.

Síndrome del elevador del ano

El síndrome del elevador del ano (síndrome del puborrectal) se clasifica dentro del grupo de dolor anal crónico que con frecuencia se asocia a la disinergia defecatoria, en la que se da una contracción muscular paradójica.

Es un trastorno en el que existe dolor crónico en la parte alta del recto, con una percepción de cuerpo extraño que se agrava con la sedestación, además de sensación de ardor o pesadez que puede empeorar con los esfuerzos defecatorios, provocada por espasmos de los músculos elevadores del ano. Tenesmo y dispareunia suelen ser motivo de consulta. El parto, las intervenciones en la pelvis o la cirugía prostática son factores favorecedores.

La palpación y movilización del cóccix no siempre son dolorosas, pero una verdadera coccigodinia puede asociarse al síndrome de los elevadores.

Criterios diagnósticos del síndrome del elevador del ano:

• Dolor rectoanal crónico o recurrente.
• Duración del dolor de más de 20 minutos.
• Reproducción del dolor del músculo puborrectal mediante una tracción digital.
• Exclusión de otras causas de dolor rectoanal.