Ruptura hepática espontánea. Reporte de caso clínico y revisión de la literatura

Dr. José Antonio Reséndiz Matamoros. Residente cuarto año especialidad Ginecología y Obstetricia
Dr. Álvaro Eduardo Peña Jiménez. Residente cuarto año especialidad Ginecología y Obstetricia
Dr. José Luis Moctezuma Flores. Residente cuarto año especialidad Ginecología y Obstetricia
Dr. José Gerardo Zertuche Zuani. Médico Ginecólogo adscrito

Servicio de Ginecología y Obstetricia. Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango. México D.F.

RESUMEN

La ruptura hepática es una de las complicaciones más graves del embarazo y puede provocar la muerte de la madre y del producto; junto con la preeclampsia-eclampsia constituyen la primera causa de muerte en diversos países. La hemorragia intrahepática y la ruptura hepática espontánea son eventos sumamente raros y pocos frecuentes. Una de las complicaciones hemorrágicas de mayor gravedad, acompañada de elevada mortalidad materna y perinatal y se ha informado de hasta un 50% o más. Es una afección de gran magnitud anestésico quirúrgico cuando se asocia a preeclampsia. Paciente de 24 años de edad con embarazo de 36 semanas de gestación quien ingresa urgencias por cifras tensiónales elevadas (190/120) manejada con doble antihipertensivo y sulfato de magnesio, sin datos de eminencia de eclampsia ni afectación hepática, controlándose cifras tensionales.

Se decide interrupción del embarazo vía abdominal. Posteriormente, presenta hipotensión que se logra recuperar. Se traslada a quirófano donde, bajo anestesia regional, se inicia cirugía presentando hemoperitoneo. Se realiza cesárea y se amplía incisión se realiza revisión hepática encontrándose ruptura hepática del lóbulo derecho. Se realiza empaquetamiento. Paciente en choque hipovolémico, por lo que se traslada a tercer nivel. Falleció a las 24 horas por falla multiorgánica.

INTRODUCCIÓN

La ruptura hepática es una de las complicaciones más graves del embarazo y puede provocar la muerte de la madre y del producto; junto con la preeclampsia-eclampsia constituyen la primera causa de muerte en diversos países. Durante el estado grávido puerperal representa una de las complicaciones hemorrágicas de mayor gravedad, acompañada de elevada mortalidad materna y perinatal y se ha informado de hasta un 50% o más. (1)

Se trata de una complicación tardía de la preeclampsia - eclampsia y permite enfatizar la importancia del manejo médico efectivo de esta patología como una de las medidas más importantes para evitar la ocurrencia de ruptura hepática; es conveniente el abordaje multidisciplinario y la disponibilidad de recursos especializados. (1,2) Se considera que casi la mitad de las muertes por ruptura hepática son potencialmente evitables al ingreso a la unidad hospitalaria, lo que confirma la importancia del tratamiento efectivo y oportuno de las formas graves de preeclampsia-eclampsia para reducir la frecuencia de la presentación. (3)

La hemorragia con ruptura hepática es una rara y letal complicación durante el embarazo; se presenta un caso por cada 45,000 a 260,000 gestaciones. La incidencia de la hemorragia hepática con ruptura en una larga revisión fue de 1 por 45,000 nacidos vivos. Se observó que las pacientes que presentaron hematoma y ruptura hepática eran mujeres añosas y multíparas. (4,5)

La causa específica para explicar la ruptura hepática y hemorragia en preeclampsia no es bien conocida. La lesión endotelial aguda, en unión con las alteraciones consecuentes en la reactividad vascular y en los mecanismos de la coagulación, constituyen el factor fundamental para la presentación de la ruptura hepática. Las lesiones se detectan en 60 a 80% de las necropsias de las mujeres que perecen por preeclampsia-eclampsia. (6, 7) Se han vertido diferentes opiniones acerca de la secuencia y el origen de estas alteraciones. La mayoría considera que los depósitos de fibrina en los sinusoides y espacios periportales son el episodio primario y se han atribuido a la coagulación intravascular diseminada, vasoespasmo, daño endotelial, elevación de la presión intraluminal, exudado y rotura de las anastomosis entre las venas portales y los sinusoides. Se desconoce por qué áreas tan extensamente dañadas alternan con parénquima sano; la confluencia de zonas dañadas resulta en la formación de hematoma e infarto hepático, dos raras pero catastróficas complicaciones de la preeclampsia-eclampsia. (1). El examen del parénquima hepático muestra áreas de necrosis con laceraciones múltiples, (8,9) así como áreas de necrosis periportal. (10,11)


La mayoría de los hematomas ocurren en el lóbulo derecho del hígado, con más frecuencia en la superficie anterior y superior. Henny et al reportaron en una serie de 75 casos la presencia de hematomas en el lóbulo derecho en el 75%, 11% en el lóbulo izquierdo y 14% en ambos lóbulos. (11 Greenstein et al demostraron múltiples pseudoaneurismas pequeños durante la angiografía en los casos de hemorragia intrahepática recurrente que acompañaba al síndrome de HELLP, (10, 12


Se sospecha y diagnostica ruptura hepática una vez que aparecen los signos de inestabilidad hemodinámica, consecuencia del hemoperitoneo súbito y de gran magnitud. (7) Las pacientes con ruptura hepática presentan dolor en cuadrante superior derecho, distensión abdominal, datos de irritación peritoneal y en algunas ocasiones choque. Por laboratorio no existen datos que sugieran ruptura hepática. Además de los síntomas y signos de la preeclampsia – eclampsia, cuando existe un hematoma hepático no roto, el síntoma más común es la epigastralgia (90%); también se conocen cefalea, náuseas, vómitos, distensión abdominal, ictericia, hepatomegalia, dolor en el hombro y la región interescápulo-vertebral derecha que aumenta con los movimientos respiratorios, palidez, hipotensión o hipertensión, taquicardia, respiración superficial e hipoventilación en la base pulmonar derecha; no es raro establecer el diagnóstico de síndrome de derrame pleural. (1) La presentación clínica de la hemorragia intrahepática y ruptura hepática generalmente es inespecífica. La hemorragia típicamente ocurre durante el tercer trimestre del embarazo, pero puede ocurrir más tarde, incluso 48 horas después del parto. (3, 12) La hipotensión arterial y el choque hipovolémico son hallazgos frecuentes. (10).


Los estudios de imagenología, tales como ultrasonido (USG) y tomografía (TAC) abdominales son utilizados para investigar la posibilidad de ruptura hepática. (15) El ultrasonido (USG) es menos sensible que la TAC para detectar hemorragia. La TAC contrastada es el mejor método diagnóstico. Sin embargo, la IRM es el estudio de imagen más sensible para detectar hemorragia aguda, además de permitir la visualización de otros órganos intraabdominales. (13) La IRM tiene la ventaja de no exponer al feto a la radiación y es particularmente útil para el diagnóstico de hematomas crónicos, mientras que el ultrasonido (USG) y la TAC son menos específicos. (11, 13) La angiografía puede usarse para el diagnóstico preciso de hemorragia intrahepática y ruptura hepática, y ofrece la opción de embolización en pacientes seleccionadas.


El síndrome de HELLP con ruptura hepática requiere un manejo multidisciplinario con monitorización en una Unidad de Terapia Intensiva. Magna et al demostraron estabilización y mejoría significativa, tanto clínica como bioquímicamente, con dosis altas de corticoesteroides, pero la reanimación agresiva con cristaloides, coloides y derivados hemáticos representa la parte más importante del manejo temprano. (2, 10, 11, 15,16) La transfusión masiva de sangre, plasma fresco y plaquetas, es imperativa en pacientes con choque. Aunque la intervención quirúrgica a menudo es necesaria, muchas pacientes pueden ser manejadas en forma conservadora. (11, 15,17) Si la cápsula del hígado se encuentra intacta, la monitorización debe continuar con ultrasonido (USG) o TAC cada 7 días o antes si existen datos de inestabilidad hemodinámica. (11,13,17) Las pacientes con eclampsia requieren que se les interrumpa el embarazo en forma urgente; el procedimiento de elección es la operación cesárea, para evitar la ruptura del hematoma subcapsular. Muchos médicos prefieren realizar un manejo de resucitación intensiva y cirugía de urgencia para el manejo de la ruptura hepática. (11,16-18)

El tratamiento quirúrgico incluye evacuación del hematoma y empaquetamiento perihepático; la segmentectomía y/o lobectomía se reservan para los casos de hemorragia incontrolable y la embolización para aquellas pacientes que cursen con coagulopatía severa, con múltiples hematomas intrahepáticos, y que son pobres candidatas a cirugía convencional. (14, 19) Ante una ruptura de hematoma puede necesitarse ligadura de la arteria del segmento hepático hemorrágico, o embolización de la misma, empaquetamiento o recubrimiento con colágeno microfibrilar hemostático, evitando en lo posible suturar o resecar el tejido hepático debido al estado friable del mismo; el espacio perihepático requiere drenajes y manejar la herida como abierta con drenaje subaponeurótico. (6) Las pacientes necesitan vigilancia en la Unidad de Cuidados Intensivos por lo menos 48 a 72 horas. (6)

El objetivo de este documento es presentar un caso clínico de ruptura espontánea hepática el cual no se asocio con síndrome de HELLP, en un hospital de segundo nivel, así como revisión de la bibliografía.