De acuerdo a la clasificación NYHA (cuadro 3), para las cardiopatías valoradas en clase funcional I y II, ninguna de las técnicas anestésicas está contraindicada, ya que cualquiera de ellas es bien tolerada [24].

Como ya se menciono el objetivo específico consiste en evitar los cambios específicos que exacerban el padecimiento [25], y apegarse a las siguientes medidas generales:

1. Mantener la perfusión útero – placentaria con expansión de la volemia y evitar la compresión aorto-cava. La expansión de volumen sanguíneo intravascular en la cardiópata embarazada, será precavida y estrictamente guiado por la PVC no mayor a 6cm de H2O [25].
2. Evitar la broncoaspiración y modificar el contenido gástrico, con antiácidos, bloqueadores H2, y procinéticos.
3. Aumentar la FiO2, debido al mayor consumo de oxigeno, con flujos altos y mascarilla reservorio [25].
4. Control adecuado del dolor de trabajo de parto con opioides y anestésicos locales epidurales.
5. Restricción en la administración de líquidos a razón de 2-4/kg/hs o, 75ml por hora en el puerperio inmediato, con vigilancia en todos los parámetros cardiacos.
6. No administran bolos de oxitocina ni ergotamina por los cambios hemodinámicos que producen. Se recomienda aplicar una infusión de 200ml de solución con 20 UI de oxitocina.
7. Monitorización materna y fetal.
8. Profilaxis tromboembólica y anticoagulación.
9. Profilaxis antibiótica [26].
10. Prevención y/o tratamiento de arritmias.
11. Prevención de edema agudo pulmonar, generalmente debido a sobrecarga de líquidos, por redistribución, o exceso en su administración.

El bloqueo epidural reduce las resistencias vasculares sistémicas y la tensión arterial en cardiopatías obstructivas con flujo limitado, tales descensos comprometen la perfusión coronaria y predisponen a isquemia cardiaca, con esta técnica además aumenta el flujo del corto circuito, agravando la hipoxia e hipercapnia tisular. Por estas razones el bloqueo epidural solo con anestésicos locales está contraindicado, mas no cuando se utiliza con opioides, permitiéndose su utilización solos o en combinación con anestésicos locales a bajas concentraciones [26].

Cuadro 3. Clasificación NYHA

I. Pacientes con enfermedad cardiaca pero sin limitación resultantes de actividad física. La actividad física ordinario no causa fatiga, palpitaciones, disnea o angina.
II. Paciente con enfermedad cardiaca, ligera limitación de la actividad física, sin molestias en reposo. La actividad física ordinaria produce fatiga, disnea angina.
III. Paciente con limitación importante en su limitación física, sin molestias en reposo. Actividades menores a las ordinarias causan fatiga, disnea, palpitaciones o angina.
IV. Pacientes con incapacidad para realizar actividades físicas sin malestar. Síntomas de insuficiencia cardiaca o angina pueden presentarse en reposo. Si se realiza cualquier actividad física el malestar aumenta.

Mortalidad perinatal por clase funcional NYHA

Clase funcional I y II <1%
Clase funcional II y IV >5 – 15%

Recomendaciones para el bloqueo epidural:

1. Utilizar solución salina para identificar la perdida de resistencia y evitar embolias aéreas paradójicas.
2. Disponer de tiempo suficiente para fraccionar la dosis calculada del fármaco y esperar el tiempo de latencia del anestésico local requerido para que actué.
3. Expansión del volumen intravascular en forma precavida y lenta.
4. Prevenir el síndrome de hipotensión supina y evitar, en lo posible, la utilización de fármacos inotrópicos y vasopresores.
5. Aplicar lidocaína o bupivacaína sin epinefrina, mezcladas con opioide, en las menores dosis y concentraciones efectivas.
6. La utilización aislada de fentanil, morfina o meperidina, ha conseguido analgesia obstétrica eficaz cuando se aplican por vía intratecal, pero esta técnica produce mayor incidencia y severidad de efectos secundarios indeseables. La aplicación epidural es menos eficaz para alivio del dolor obstétrico [27].

En cuanto a la anestesia general se debe tener en cuenta la inducción, ya que representa un momento crítico por la probable caída de resistencias vasculares sistémicas e hipotensión. La ketamina tiene ventajas al no reducir la resistencia vascular sistémica, y se ha utilizado para inducir en pacientes con síndrome de Eisenmenger con buenos resultados, aunque algunos autores no la recomiendan. El etomidato y midazolam son otras alternativas, con mínimos efectos cardiovasculares.

Debido a la disminución del flujo sanguíneo pulmonar en el síndrome de Eisenmenger, la concentración de anestésicos volátiles es mucho menor; por lo tanto la inducción inhalatoria será más lenta y requerirá mayores concentraciones de anestésicos volátiles, esto será más marcado en los agentes solubles [28]. El isoflorano, desflorano y sevoflorano disminuyen las resistencias vasculares sistémicas de acuerdo con la dosis. El oxido nitroso aumenta las resistencias vasculares pulmonares, el resto de los anestésicos volátiles las disminuyen [29]. En todos los casos de anestesia generan se administraran dosis suficientes de opioides.

En nuestro caso se decidió una anestesia subaracnoidea por el menor tiempo de latencia dadas las cifras de saturación bajas y por lo tanto la consiguiente hipoxia fetal, así como por la plaquetopenia (para evitar un posible hematoma epidural), utilizando bajas dosis de anestésico (10 mg de bupivacaína hiperbárica) potenciado con mórficos (fentanilo 25 mcg) a fin de limitar (hasta T8) las metámeras anestesiadas, lo que junto con la relativa hipervolemia (hematocrito, 42%) y una repleción previa de líquidos (500 cc de suero fisiológico), añadiendo bajas dosis de vasoconstrictor periférico a demanda (Efedrina 20 mg, en bolos de 5 mg) se consiguieron cifras de TA (100/70 a 90/60 mmHg) y saturaciones (85-87%; FiO2, 50%) similares a las previas, no requiriendo el aporte de expansores de volumen.

CONCLUSIÓN.

El embarazo no es aconsejable en esta patología, pero si la mujer decide continuarlo requiere un manejo multidisciplinario y cuidados intensivos con ingreso precoz al hospital; el papel del anestesiólogo está encaminado a mantener el equilibrio del cortocircuito derecha – izquierda, evitando el incremento de resistencias vasculares pulmonares y disminución de las resistencias vasculares sistémicas, asegurando una suficiente volemia, adecuado retorno venoso, control de la hipoxia e hipercapnia, mantenimiento del equilibrio acido-base, evitando en la medida de lo posible el uso de cardiodepresores, catecolaminas y fármacos que produzcan vasoconstricción pulmonar.

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