Figura nº 1. Se observa sangramiento digestivo activo en región distal del esófago, e imagen de aspecto tumoral bañada de abundante sangre, lo cual dificultad la visualización.

Figura nº 2. Se realiza close-up de la lesión sangrante en esófago, observándose manchas rojas hacia la hora 10 y lesión de aspecto tumoral, con pliegues y/o muescas en su superficie y sangramiento activo.

Figura nº 3. Se observa sangramiento digestivo actico a chorro, Forrest tipo I-a.

Figura nº 4. Se observa la mucosa gástrica de color rosada, observándose a nivel de la parte alta del cuerpo la mucosa enrojecida, con punteado oscuro hacia la hora 9 y lesión abombada cubierta de mucosa rosada, con lesiones eritematosa-erosivas en su superficie. Impresiona de posible implantación extrínseca.

Discusión:

Ahora trataremos de explicar guiándonos solamente por la evidencia endoscópica y según el caso por la clínica, cual fue la causa más probable de la hemorragia digestiva alta en este paciente. Al observar más detenidamente la imagen de la lesión tomada vía endoscópica, se plantean varias etiologías posibles de la hemorragia digestiva a nivel de esófago distal, estas podrían ser:

a) Hemangioma del estomago.
b) Hemangioma del esófago o de la unión gastroesofágica (UGE).
c) Por rotura de varices gástricas o de la unión gastroesofágica (UGE)
d) Tumor submucoso gástrico.
e) Cáncer de esófago.
f) Hemangioma + Varices gástricas o de la unión gastroesofágica

En este caso cuando comenzamos el proceder endoscópico no detectamos ninguna lesión a nivel del esófago distal, en ocasiones las lesiones endoscópicas se observan de forma más nítida a la salida del tubo digestivo. (1). El sangramiento fue diagnosticado a la salida del equipo del estomago, en esófago distal, a la vez que momentos antes en la región del cuerpo gástrico observamos una lesión aspecto tumoral, de forma abombada, cubierta de mucosa rosada, Ver figura no. 4, que se corresponde con una tumoración submucosa. Entonces el contenido de esta lesión submucosa, podría ser de tipo vascular y corresponderse con un Hemangioma Gástrico, lo cual se plantea por la forma de la lesión cubierta de mucosa rosada, con superficie irregular, que no forma pliegues.

Otro diagnóstico a tener en cuenta son las Varices gástricas asiladas de aspecto nodular o pseudotumoral (clasificación de NIEC), que se plantea por la forma de la lesión y los signos rojos en su superficie. También habría que descartar los tumores con contenido de tipo estromal, como son el leiomioma, lipoma, schwannoma, pseudoquiste pancreático y neurofibroma, etc. Estas lesiones generalmente están cubiertas por una mucosa lisa intacta, que forman puentes con sus pliegues, lo que no sucede en este caso donde además la mucosa que recubre al tumor es de aspecto irregular con lesiones eritematosas en su superficie. (13)

Otra lesión que podríamos plantear en el diagnostico diferencial, es el cáncer de esófago, debido al aspecto tumoral de la lesión, pero la descartamos por que los tumores malignos a este nivel rara vez son causa de sangrado agudo importante, además el pacientes no refiere disfagia, pérdida de peso, ni anorexia, al contrario de lo que ocurre con el tumor benigno submucoso, a pesar de su baja incidencia, el primer síntoma de esta lesión acostumbra a ser una hemorragia súbita, donde la endoscopia revela una masa de tamaño variable entre 1 a 5 cm. recubierta de mucosa normal. (9)

Entonces para lograr un diagnostico más exacto de la lesión sangrante, se hizo tratamiento de la imagen endoscópica con ayuda del software Adobe Photoshop CS2, en relación al equilibrio del color rojo, representado por la sangre que era la causa de la pobre visualización de la lesión esofágica, y hallando para nuestra sorpresa una imagen tumoral donde existe una pérdida de la continuidad en su superficie, hacia la hora 1, en forma de muesca, probablemente causada por rotura de la mucosa al paso o el roce del equipo endoscópico, que impresiona ser un hemangioma de esófago.

Figura nº 5. Se observa imagen tratada, que nos permite visualizar una lesión tumoral esofágica, friable, que presenta una solución de continuidad o rotura en su polo superior hacia la hora 1, de forma alargada.