Figura 3. Localización del Cálculo.

Se realiza enterotomía para extracción del mismo, con posterior enterorrafia en 2 planos con crómico 2-0 y seda 2-0 (figuras 4, 5 y 6). Se explora el área vesicular evidenciando la misma, emplastronada y en comunicación con el duodeno.

La paciente egresa con evolución clínica satisfactoria.

Figura 5. Exéresis del Cálculo 

Fig. 6. Vista Macroscópica del Cálculo

DISCUSIÓN

El íleo biliar se conceptualiza por la oclusión intestinal mecánica causada por el impacto de uno o más cálculos de origen biliar en la luz del tubo digestivo. (1-3) Su frecuencia es estimada entre un 1 y un 4% de todos los cuadros oclusivos en el adulto, alcanzando cifras de un 25 % en pacientes mayores de 60 años.(3-5) Afecta sobre todo a la población femenina con una relación mujer-hombre de 3:1, en edades geriátricas con comorbilidades asociadas y afección de la vía biliar previa. Esto se traduce por una morbimortalidad no despreciable (4-5).

Patogénicamente, la enfermedad se debe a un proceso inflamatorio crónico agudizado, que produce un menor flujo arterial vesicular y del drenaje venoso y linfático. Esto ocasionaría un incremento de la presión intraluminal vesicular que favorecería la necrosis y una fistulización de la barrera biliodigestiva (1, 6, 10,11). El duodeno es el lugar más frecuente de paso de cálculos biliares al tracto intestinal, pero éstos generalmente migran a través del tubo digestivo (10,12). También se reportan casos de fístulas colecistogástricas, yeyunales, ileales y colónicas (9)

En la mayoría de los casos el sitio de la obstrucción se produce en el íleon terminal (60%), seguido del íleon proximal (25%) y, de forma más rara, en el yeyuno (9%), el colon sigmoide (4%) o el duodeno (2%). La obstrucción de este último es rara. Diagnosticada en el preoperatorio por vez primera en 1896 por Bouveret (9).

La clínica se relaciona con un cuadro de obstrucción: distensión abdominal, ausencia de evacuaciones y flatos, vómitos fecaloideos. En ocasiones la clínica es vaga lo cual retarda el diagnóstico. La mayoría de las ocasiones el diagnóstico es realizado durante el acto quirúrgico. Solamente en un 30 a 50 % de los casos se realiza el diagnóstico correcto, incluso apoyado de medios complementarios, antes de la intervención quirúrgica. Su presentación clínica es un cuadro oclusivo de presentación insidiosa que varía desde 2 días hasta 3 semanas con la total detención del tránsito intestinal. (2, 3, 6,10)

Dentro de los medios diagnósticos complementarios se encuentra el ultrasonido, que nos permite visualizar muchas veces la fístula, el cálculo impactado y la presencia de colelitiasis. Sin embargo, el estudio radiológico simple del abdomen aporta elementos clásicos que ayudan a pensar en el oportuno diagnóstico. Existen 4 signos radiológicos del íleo biliar descritos por Rigler (13-15):