Complicaciones
La administración de nutrición parenteral puede asociarse a complicaciones graves asociadas al catéter vascular, complicaciones metabólicas, hepato-biliares, óseas y las infecciones relacionadas al catéter.
Las complicaciones asociadas al catéter vascular pueden darse por una mala ubicación del catéter, oclusión, ruptura del catéter o trombosis entre otras. Es preferible que el catéter sea canalizado a través de la vena subclavia derecha, ya que es más cómodo para el paciente y entraña menos complicaciones comparándolo con la canalización de la vena femoral. Al colocar la nutrición parenteral en el catéter de la vena femoral se aumenta el riesgo de tromboembolismo y de infección (13).
En cuanto a las complicaciones metabólicas el estudio de Bonet A y Grau T. (2) muestra que las complicaciones más frecuentes fueron las hiperosmolaridad, las diselectrolitemias y en último lugar las hipertrigliceridemias. Obtuvieron más casos de hiperglucemia que de hipoglucemia porque en su estudio no llevaban control estricto de glucemias y se administraba insulina a partir de 200mg/dl. Además de este hay otros estudios hacen referencia al control glucémico durante la administración de nutrición parenteral, ya que los pacientes ingresados en UCI tienen aumentados los requerimientos de insulina por el dolor, traumatismo y sepsis entre otros (16). Existe cierta controversia en cuanto a con qué frecuencia se deben realizar controles glucémicos, Blackburn GL, Wollner S y Bistrian BR (17) hacen referencia a la necesidad de que los controles en UCI sean estrictos, recomendando como valores de normoglucemia 80-110 mg/dl. En cambio, Finney SJ, Zekveld C y Evans TW (18), recomiendan que los niveles de glucemia estén alrededor de 150mg/dl, ya que se consiguen resultados iguales de mortalidad. Se ha demostrado que un control estricto de glucemias desencadena un aumento de incidencia de hipoglucemia.
En cuanto a las alteraciones hidroelectrolíticas pueden ser potencialmente mortales, entre ellas destacan, las alteraciones del potasio, que pueden causar arritmias, la acidosis e insuficiencia renal, y las alteraciones del fósforo, que pueden provocar debilidad y disfunción del sistema nervioso central entre otras.
La hiperlipidemia se desarrolla durante la infusión, pero debe desaparecer a las 2-4 horas de la misma. Las complicaciones de las emulsiones lipídicas se relacionan con la velocidad de administración y son más probables cuando se supera el metabolismo basal. El síndrome de sobrecarga lipídica incluye convulsiones focales, fiebre, leucocitosis, cefalea, dolor abdominal, náuseas, vómitos, trombocitopenia y hepato-esplenomegalia.
Las complicaciones hepato- biliares se producen cuando se comienza a administrar la nutrición parenteral, que se produce un aumento de transaminasas y fosfatasa alcalina. La elevación de enzimas hepáticas no es una indicación para interrumpir nutrición parenteral por sí misma, pero sí se debe disminuir el aporte de hidratos de carbono, aminoácidos, evitar la sobrealimentación y usar lípidos estructurados. Los problemas más descritos son colelitiasis, atrofia gastrointestinal y gastritis por estrés.
Las complicaciones óseas se dan en nutrición prolongada, de dos a tres meses, probablemente por toxicidad del aluminio o hipervitaminosis, se produce osteomalacia y osteopenia.
En cuanto a las complicaciones infecciosas, en el estudio de Borba Mesiano RA y Merchan Hamann E. (15), la tasa de infección encontrada fue asociada al tiempo de hospitalización, al tiempo de permanencia del catéter, a la localización en vena subclavia derecha, al uso de catéter de doble luz y a la presencia concomitante de traqueotomía. Todos estos factores de riesgo son habituales en los pacientes ingresados en UCI, éstos, están más predispuestos a complicaciones infecciosas, por eso hay que tratar de disminuir estos factores de riesgo con los convenientes cuidados de enfermería (19). Dissanaike S, Marilyn S, Warner K y O`Keefe GO (20) realizaron un estudio en el que comprobaron que el aumento de calorías en la nutrición parenteral no induce mayor riesgo de infección como se pensaba, sino que el riesgo de infección está relacionado con los cuidados del catéter.
Sobre los cuidados de los catéteres venosos centrales, la CDC (21) (Centers for Disease Control and Prevention) elabora una serie de recomendaciones que son adaptadas a la realidad de nuestro medio por un grupo de profesionales españoles. Está formada por miembros de organizaciones profesionales que representan las disciplinas de medicina de cuidados críticos y enfermería entre otros. El objetivo que tienen es disminuir la incidencia de infección asociada a catéteres intravasculares. Este grupo de trabajo, como resultado de una revisión bibliográfica expone que las infecciones asociadas a un catéter venoso central en España son de un 5.5% si es de acceso central, un 4.0% si es un catéter venoso central de acceso periférico y que se incrementa en un 2,5% si el catéter se utiliza para administrar nutrición parenteral.
El estudio de Bonet A y Grau T. (2) concluye que las complicaciones relacionadas con la nutrición parenteral en el enfermo crítico tienen elevada incidencia durante el tiempo en que esta se administra, pero que un buen conocimiento de las mismas, el uso de protocolos, guías de práctica clínica y un correcto entrenamiento hacen que estas tengan poca relevancia clínica, que comporten pocas actuaciones terapéuticas y no sean causa definitiva de supresión definitiva de nutrición parenteral.
Bibliografía
1. Signer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, Griffiths R, Kreyman G, Leverve X, Pichard C. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutritiona: Intensive care. Clinical Nutrition 2009; 28: 387-400.
2. Bonet A, Grau T. Estudio multicéntrico de la incidencia de las complicaciones de la nutrición parenteral total en el paciente grave. Estudio ICOMEP 1ª parte. Nutrición Hospitalaria.2005;20(4):268-277
3. Heidegger CP, Dammon P, Pichard C. Enteral vs. parenteral nutrition for the critically ill patient: a combined support should be preferred. Curr Opin Crit Care 2008;14:408-14
4. Simpson F, Doig GS. Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Intensive Care Med 2005;31:12–23.
5. Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal R, Heyland DK. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients?Asystematic reviewof the literature. Nutrition 2004;20:843–8.
6. Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001;74:534–42.
7. Castro López FW, González Hernández G. Cuidados de enfermería en la nutrición parenteral y enteral del recién nacido. Revista Cubana de Enfermería. 2006;22(4)
8. Forriol F. Publicar, el final del proceso científico. Trauma 2010;21:48-53
9. Hansen BS, Severisson E. Intensive care nurses perceptions of protocol directed weaning, a cualitative study. Intensive Crit Care Nurse 2007; 23(4):196-205
10. Pitturiti M, Jamilton H, Biffi R, Mac Fire J, Pertkiewicz M. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Central Venous Catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications). Clinical Nutrition 2009;28:365-377.
11. Botella Carrtero JI, Barsa Barro JA, Vázquez Martinez C, Navarro Cano MP, Perez Méndez-Conde C, Martínez Martín C, Martínez Miguel E, Díaz Gomez J, Diaz Martínez M, Carbaña Pérez F, et al. Nutrición total. En: Carrero Caballero MC (coord.), Ed 2006. Tratado de administración parenteral. Difusión avances enfermería (DAE S.L).400-45
12. Peterson S, Chen Y. Systemic approach to parenteral nutrition in the ICU. Curr Drug Saf.2010;5(1):33-40.
13. Raghava Chowdary KV, Narasimha Reddy P. Parenteral nutrition:Revisited. Indian J. of Anesth. 2010;52:95-103.
14. Culebras JM, Martin Peña G, García de Lorenzo A y Rodriguez Montes JA. Nutrición periférica. Rev Med Univ Navarra 2006;50:26-28
15. Borba Mesiano RA, Merchan Hamann E. Infección de corriente sanguínea en pacientes con catéter venoso central en unidades de cuidados intensivos. Rev Latino-am Enfermagen.2007;15(3)
16. Xu F, YangX,Lu Z Kuang F.Evaluation of glucose metabolic disorder: insulin resistance and insulin receptors in critically ill children.Chin Med J (Engl) 1996 Oct 109:807-9
17. Blackburn GL, Wollner S, Bistrian BR. Nutrition Support in the Intensive Care Unit.2010;145(6)
18. Finney SJ, Zekveld C, Evans TW: Glucose control and mortality in critically ill patients. JAMA 2003; 290:2041-2047.
19. Higuera F, Rosenthal VD, Duarte P, Ruiz J, Franco G, Safdar N. The effect of process control on the incidence of central venous catéter associated bloodstream infections and mortality in the intensive care units in Mexico. Crit Care Med 2005; 33(9):2022-2027.
20. Dissanaike S, Shelton M, Warner K, O`Keefe GE. The risk for bloodstream infections is associated with increased parenteral caloric intake in patients receiving parenteral nutrition. Crit Care 2007;11
21. CDC. Guía de Prevención de Infecciones relacionadas con catéteres intravasculares. 2006.