1) Dengue Clásico:

El dengue clásico afecta principalmente a personas no inmunes, especialmente a niños o adultos que no son residentes de la zona endémica.

Signos y síntomas:

Después del período de incubación aparecen los síntomas prodrómicos, tales como coriza y conjuntivitis, seguidos por un comienzo agudo de fiebre y cefalea hemicraneal marcada, que se intensifica con el movimiento, dolor retroorbitario, ligera fotofobia, raquialgias –especialmente en la región lumbar y dolores en las articulaciones (artralgia).

Los escalofríos son frecuentes en el desarrollo de la enfermedad, pero no al inicio. También puede encontrarse anorexia, pérdida del gusto, debilidad generalizada y pérdida del sueño. En la mayoría de los pacientes hay rinofaringitis ligera y en algunas epistaxis y hemorragias gingivales.

Al examen físico, se puede detectar enrojecimiento de las escleróticas, hipersensibilidad a la presión en los globos oculares, bradicardia y adenopatías cervicales posteriores epitrocleares e inguinales no dolorosas, así como hipotensión.

Se observa con frecuencia un exantema caracterizado inicialmente por vesículas puntiformes en la parte posterior del paladar blando. En la piel se detecta una erupción cutánea que varía desde una rubefacción difusa hasta un exantema escarlatiforme y morbiliforme en el tórax y en los brazos, que al desaparecer es seguido de una erupción maculopapulosa en el tronco, la cual se extiende hacia todo el cuerpo; esta puede ser pruriginosa y generalmente termina descamándose.

Desarrollo de la enfermedad

Entre las 48 y 72 horas del comienzo de la enfermedad, la temperatura puede descender hasta casi normalizarse y desaparecen otros síntomas. Es característica una remisión que dura aproximadamente 48 horas y va seguida de la reaparición de la fiebre y otros síntomas, aunque menos intensos que en la fase inicial. La curva febril bifásica es característica, pero no es frecuente.

El período febril suele durar de 5 a 6 días y finaliza bruscamente.
Los enfermos refieren debilidad durante varios días después.

Exámenes complementarios:

Al principio, el recuento leucocitario puede ser bajo o normal, pero entre el tercer y el quinto día se establece la leucopenia con cifras menores que 5.000 leucocitos/UL con desviación a la izquierda; con menor frecuencia se observa trombocitopenia (menor que 100.000 /mm3) y elevación de las transaminasas.

Diagnostico:

El diagnóstico debe basarse en criterios clínicos y epidemiológicos. Se debe tener en cuenta el antecedente de un reciente viaje a un área endémica. Es muy importante tener información sobre las características virológicas y entomológicas de las áreas de salud.

La confirmación etiológica se puede realizar mediante el aislamiento del virus, la demostración del antígeno viral por inmunoensayo o del genoma viral por reacción de la cadena polimerasa.

El virus se aísla de la sangre por inoculación del mosquito o por técnicas de cultivos celulares de mosquitos o vertebrados, y después se identifica con anticuerpos monoclonales específicos.

El diagnóstico por pruebas serológicas se realiza comparando en sueros pareados las pruebas de inhibición de hemoaglutinación, la fijación del complemento, ELISA de anticuerpos IgG e IgM, así como la prueba de neutralización.

La presencia de anticuerpos IgM que demuestra infección actual o reciente suele detectarse entre el sexto y séptimo día después de comenzar la enfermedad, pero no proporciona un diagnóstico específico de tipo, ya que reacciona de forma cruzada con otros anticuerpos flavivirus.

Diagnóstico diferencial

Deberá realizarse con otras enfermedades eruptivas febriles como la rubéola y la escarlatina; además, con la leptospirosis, la mononucleosis infecciosa, la fiebre amarilla y el paludismo.

La mayoría de los pacientes tienen buen pronóstico y se recuperan rápidamente sin secuelas.

Tratamiento:

El tratamiento puede ser domiciliario, indicando al paciente y su familia que concurra al centro de salud si aparecen los signos de alarma: signos de sangrado, dolor abdominal intenso o sostenido, vómitos abundantes y frecuentes, descenso brusco de la temperatura, irritabilidad, somnolencia o ambos.

Se debe indicar reposo y reposición de líquidos. Se debe proteger al paciente de la picadura de mosquitos, mientras el paciente se encuentre febril, para evitar la transmisión de la enfermedad.

El acido acetilsalicílico está contraindicado, por lo que se prefiere el Paracetamol

2) Dengue Hemorrágico o fiebre hemorrágica por virus del dengue:

Es una forma clínica del dengue, que principalmente afecta a niños que viven en zonas endémicas, y evoluciona con trombocitopenia y hemoconcentración.

Es una enfermedad endémica grave en el sur y sudeste asiático, en las islas del Pacífico y en América del Sur. Alcanza su mayor incidencia durante las estaciones de lluvia.

La fiebre hemorrágica por virus del dengue (FHD) se caracteriza por permeabilidad vascular anormal, hipovolemia y anormalidades en el mecanismo de coagulación sanguínea. En pacientes graves la principal alteración fisiopatológica es el shock.

Signos y síntomas:

Las manifestaciones clínicas se caracterizan por un comienzo brusco, con fiebre, tos, cefalea, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal y manifestaciones respiratorias.

A diferencia del dengue clásico, son poco frecuentes las mialgias, artralgias y dolores óseos.

Los signos físicos son fiebre variable de 38,3 a 40,5ºC; enrojecimiento de las amígdalas y faringe, hepatomegalia y adenopatía. A la fase inicial sigue un empeoramiento brusco con debilidad profunda, y miembros fríos y húmedos, facies pálida, cianosis peribucal, pulso rápido y débil e hipotensión arterial con disminución de la presión diferencial.

En la mayoría de los casos hay petequias diseminadas, prueba del torniquete positiva, aparición fácil de equimosis y con menor frecuencia epistaxis, hemorragias en los sitios de punción venosa, erupción petequial y hemorragia gingival.

Las manifestaciones clínicas compatibles con el síndrome de shock del dengue son:

1. Fiebre.
2. Trombocitopenia.
3. Hemoconcentración.
4. Hipotensión.

Con frecuencia la muerte sobreviene al cuarto o quinto día del desarrollo de la enfermedad; son signos de mal pronóstico la hematemesis, melena, coma y el shock refractario.

La cianosis y las convulsiones son manifestaciones terminales.
Después de este período, los que sobreviven presentan mejoría continua y rápida.

Exámenes complementarios:

Los hallazgos más característicos son los siguientes:

1. Trombopenia: menor que 100.000 plaquetas/UL; prueba del torniquete positiva y tiempo de sangramiento prolongado.
2. Puede existir disminución de los factores de la coagulación V, VII, IX y X.
3. Hemoconcentración.
4. Leucocitosis entre 5.000 y 10.000/UL; solo el 10% de los enfermos presenta leucopenia.
5. Otros hallazgos son hiponatremia, acidosis, aumento del nitrógeno ureico en sangre, elevación de las transaminasas, hiperbilirrubinemia e hipoproteinemia.
6. El electrocardiograma puede mostrar afectación miocárdica difusa. La ecografía resulta útil para detectar derrames pleurales, ascitis y engrosamiento de la pared de la vesícula biliar.
7. Las pruebas serológicas muestran un incremento de los títulos de anticuerpos contra el virus del dengue. El anticuerpo IgM se detecta entre el sexto y el séptimo día.