Este proceso de negociación es ubicado por Kunh principalmente hacia el interior de la misma comunidad científica o disciplinaria en que se da el cambio. Sin embargo a nuestro juicio esta negociación es sumamente importante hacia el exterior es decir hacia el cuerpo social considerado como un todo. Esto es especialmente importante en el caso de la Medicina, la cual evidentemente tiene un fuerte componente de definición social (3) (6).

El cambio de paradigma que se está dando en la actualidad y que provoca la transformación radical de toda la concepción y la práctica médica demanda de otras perspectivas de análisis, esencialmente nuevas, de los problemas éticos o bioéticos. Este nuevo ángulo de estudio debe romper con los esquemas de una valoración bioética marcada por la práctica hospitalaria, de atención secundaria con una proyección curativa que ha predominado en los últimos 20 años en la literatura.

Según estudios realizados continúa prevaleciendo el enfoque de problemas concretos relacionados con la atención médica, tales como: La iatrogenia, eutanasia, aborto, muerte, investigación con seres humanos etc, en los últimos tiempos han visto la luz artículos que de alguna manera han tratado de adentrarse en la valoración bioética de problemas relacionados con la práctica de la Medicina social; dentro de ellos tenemos uno del Dr. Diego Gracia en el que valora que ciertamente el tratamiento bioético en la asistencia primaria no es igual al de la asistencia hospitalaria y por tanto las reflexiones tienen que ser distintas, él plantea: “Los conflictos éticos que tienen que resolver, o la metodología para resolverlos que precisa el médico de una unidad de cuidados intensivos es completamente distinta a la metodología que se necesita para educar a una población en un conjunto de hábitos de vida sanos, higiénicos y racionales(8). Estamos muy de acuerdo con estas reflexiones, pero pensamos que el tratamiento en la atención primaria de salud, va más allá de la educación sanitaria e incluye el respeto por la autonomía, la equidad en los recursos, entre otros elementos teóricos que aún no están claros en la literatura revisada y que a nuestro juicio son importantes tener en cuenta.

Otro artículo importante que trata el tema desde otro punto de vista es la experiencia relacionada con “Los Silos y la Bioética” en el cual, se hacen, varias reflexiones en torno a la importancia del tratamiento bioético en los sistemas locales de salud, teniendo como base la aplicación de los principios bioéticos, se hace énfasis además, en la necesidad de capacitar al personal en esta disciplina para un desenvolvimiento mejor del mismo y se explica que cada actividad que se realiza en este sentido debe tener un valor comunitario sobre la base de necesidades y prioridades de salud que por supuesto no van a ser las mismas que en la atención secundaria. Además de todos estos aspectos, se reconoce en este artículo el amplio camino que falta por recorrer en este tema; así lo reconoce Tealdi cuando plantea: “La necesidad de educar, establecer normativas y resolver casos es tan imperiosa, que estos principios encuentran allí un espacio fértil” (7), es decir, existe la necesidad, solo que se requiere de un basamento teórico fuerte para poder resolver los casos en la atención primaria de salud, que se evidencia claramente. Coincido con el autor en que hace falta capacitar al personal que allí labora para poder entender los problemas desde esta óptica y no desde el punto de vista biologicista; este tema prende rápido en este terreno pues son reflexiones nuevas muy poco tratadas en la literatura actual y que necesita de valoraciones profundas por el equipo de salud de la atención primaria.

Revisamos además, el libro “Bioética desde una perspectiva cubana” en el cuál existe un tema sobre los retos de la ética médica en la atención primaria de salud que describe solamente como debe ser el accionar de los profesionales de la salud y que aspectos dentro del mismo tienen que tener en cuenta, como, consentimiento informado, escuchar, respeto por la familia, promover amistad, confianza, respeto, entre otros y vale resaltar un aspecto dentro del artículo, que tiene mucho que ver con el objetivo central de este trabajo y es cuando se plantea: “El médico y la enfermera de la familia se convierten en facilitadores de la salud. Para lograr este objetivo, se requiere de un modelo constructivo, sobre la base teórica de los principios éticos tradicionales y se enriquecen con los valores, culturas, tradiciones y costumbres de la sociedad actual” (8), es decir, se necesita de un modelo teórico que sirva de sostén o guía para el trabajo bioético en la atención primaria de salud, se está haciendo un llamado a la búsqueda de estos elementos para darle el completo enfoque que lleva este nuevo paradigma.

En otros artículos de este mismo libro, se ha hecho un análisis de la bibliografía de otros países y se ha intentado llevar esas reflexiones a nuestra identidad nacional siempre y cuando no pierda el sentido que llevan.
Toda esta búsqueda de bibliografía nos permitió llegar a algunos elementos de juicio que consideramos necesario detenernos en ellos:

• El tratamiento de los problemas bioéticos en la atención primaria de salud es muy incipiente, motivado porque la Medicina social es algo que está en proceso de maduración y la bioética aparece muy estrechamente ligada a los problemas de la atención hospitalaria,
• El tratamiento de los principios bioéticos y la atención primaria de salud es en extremo insuficiente, limitado y en el mejor de los casos dirigido a valoraciones muy generales.
• La Valoración de los problemas bioéticos en la Medicina social que se encuentra en la literatura extranjera están relacionados con el estudio de experiencias, situaciones y concepciones diferentes a las nuestras. Generalmente se habla de Medicina familiar, Medicina comunitaria pero dentro de un contexto y un sistema de salud basado en principios diferentes. Esto nos advierte contra posibles extrapolaciones mecánicas de estas experiencias y nos indica la necesidad de una reflexión desde nuestra perspectiva.

La atención primaria de salud, como una nueva concepción de la Medicina y la práctica médica plantea un conjunto de nuevos problemas éticos y precisos de un análisis diferente, desde un ángulo bioético.

Si el principalismo en bioética es un aspecto clave para una reflexión de este tipo, valdría la pena preguntarse si los principios universalmente aceptados en bioética mantienen sus mismos contenidos en la atención primaria de salud o si asumen otra dimensión e incluso podríamos cuestionarnos, si tienen validez en este modo de practicar la Medicina.
Partimos del presupuesto metodológico de que un cambio en las condiciones de la materialización práctica de un principio teórico implica de hecho un cambio en el modo de concreción de este principio. Los principios por tanto, como guía para la reflexión han de verse en un sentido contextual.

Todo esto nos condujo a plantearnos aportar algunos elementos metodológicos que permitan no solo esta contextualización de los principios sino sentar fundamentos para el análisis bioético en la atención primaria de salud. Para ello consideramos necesario valorar como asumir estos principios tradicionales en este nivel de atención.

Para la elaboración de los elementos teóricos tuvimos en cuenta:

 Literatura existente.
 Lluvia de ideas con médicos y enfermeras de la familia.
 Opinión de Expertos.
 Experiencia Personal.

BENEFICENCIA:

En la bioética tradicional, la beneficencia como uno de los principios que sustenta la práctica médica, se entiende como una relación unilateral del médico hacia el paciente, visto esto de una manera individual. El médico como centro de esta relación decide el “bien” y el paciente lo recibe, aún cuando puede participar de alguna manera.

La atención primaria de salud impone algunos cambios en estas relaciones, el bien deja de entenderse individualmente para pasar hacer el bien colectivo, ya sea de la familia, la comunidad o la sociedad en su conjunto, esto implica que las acciones que se realizan no se hacen con el único objetivo de solucionar un problema de salud a un individuo concreto, sino a un colectivo, además, el bien no es decidido únicamente por el médico, sino por el equipo de salud unido a la participación de las diferentes organizaciones sociales que componen la comunidad.
Otro elemento distintivo del modo de manifestarse el principio de la beneficencia en la atención primaria de salud está, en la propia concepción de ella dirigida fundamentalmente a la prevención y a la promoción de salud. El bien no está en curar o en restablecer la salud sino en prevenir y en educar, lo que está ligado a la modificación de estilos y modos de vida, de patrones culturales que no contribuyen al mantenimiento de la salud colectiva.

En este caso, advertimos que el bien colectivo puede entrar en contraposición con intereses individuales, cuando esto ocurre y sin anular totalmente al individuo debe prevalecer el bien colectivo. Es cierto que en determinados códigos internacionales como la Declaración de Helsinki en 1964 se habla de que en las investigaciones nunca debe prevalecer el interés colectivo sobre el individual, pero consideramos que las características en la atención primaria y sus funciones merecen una valoración más puntual.

El principio de beneficencia en la atención primaria no es otra cosa que un servicio de calidad, dirigido a garantizar la salud de la sociedad en el sentido más amplio de este concepto para lo que se precisa de un personal preparado, competente, actualizado, con una formación humanística basado en los principios éticos y conocedor de las peculiaridades de la población que atiende.